Les recommandations de l’association américaine des chirurgiens endocriniens pour la prise en charge de l’hyperparathyroïdie primaire

L’hyperparathyroïdie primaire, qui touche 0.2 à 3 % de la population adulte, se caractérise par une hypercalcémie avec une élévation de la PTH. Elle fait l’objet de discussions quant à son traitement chirurgical.

En octobre 2016, ont été publiées les recommandations de l’Association Américaine des Chirurgiens Endocriniens pour la prise en charge de l’hyperparathyroïdie primaire. Pour ces chirurgiens, les choses sont assez simples. Utilisant un système de gradation et après une revue de la littérature afin de déterminer les niveaux de preuves, les recommandations sont les suivantes. Le bilan initial doit comprendre dosage de 25 OH vitamine D, mesure de la calciurie des 24 heures, ostéodensitométrie et doit comporter une supplémentation en cas de déficit en vitamine D. La parathyroïdectomie est indiquée pour tous les patients symptomatiques et doit être discutée chez la plupart des patients asymptomatiques. Elle a un rapport coût/efficacité supérieur à celui de l’observation simple ou à celui du traitement pharmacologique. L’échographie cervicale ou les autres imageries de haute résolution sont recommandées pour la planification du geste chirurgical. Les patients sans image de localisation restent des candidats à la chirurgie. Une biopsie parathyroïdienne préopératoire doit être évitée. Les chirurgiens qui ont un volume important d’opérations ont les meilleurs résultats. La possibilité d’une maladie multi-glandulaire doit être considérée à chaque intervention, qu’il s’agisse d’une parathyroïdectomie par abord minimal invasif ou qu’il s’agisse d’un abord bilatéral, les taux de guérison sont élevés. Pour les parathyroïdectomies par abord unilatéral, le dosage peropératoire de la PTH est recommandé. L’abord unilatéral par chirurgie mini-invasive n’est pas recommandé en routine en cas de maladie multi-glandulaire connue ou suspectée. L’aspiration ex-vivo d’un tissu parathyroïdien réséqué peut être utilisée pour confirmer qu’il s’agit de tissu parathyroïdien en peropératoire. En cas de pathologie thyroïdienne avec des conséquences cliniques, une évaluation préopératoire et une prise en charge au cours de la parathyroïdectomie doit être discutée. Le tissu parathyroïdien normal dévascularisé doit être auto-transplanté. Les patients doivent être surveillés en postopératoire pour la survenue d’un hématome et d’une hypocalcémie. Ce n’est qu’après 6 mois qu’on peut considérer un patient comme guéri s’il est en normocalcémie. La supplémentation calcique peut être indiquée en postopératoire. L’hyperparathyroïdie familiale, les réinterventions pour parathyroïdectomie et les carcinomes parathyroïdiens sont des situations complexes qui nécessitent une expertise toute particulière.