Comment soigner la Nash par la nutrition ?

Pour approcher au plus juste la physiopathologie, la NAFLD (maladie du foie gras non alcoolique, en français) est devenue la MAFLD, autrement dit la maladie du foie gras (dys)métabolique : elle désigne les complications hépatiques d’un excès de poids qui produit une insulino-résistance et une inflammation systémique de bas grade.  

Continuum lésionnel 

La MAFLD, qui évolue selon le poids génétique, les apports alimentaires (excessifs et/ou déséquilibrés), la sédentarité et le défaut d’activité physique, enfin la dysbiose intestinale, correspond à un continuum de lésions hépatiques : de la stéatose simple (le foie gras) à la Nash (une stéatohépatite graisseuse) pour 20 % des individus, puis à la cirrhose (liée à la persistance de l’inflammation et son corollaire, des cicatrices fibreuses), voire au carcinome hépatocellulaire ou à l’insuffisance hépatique, prélude au décès ou à la transplantation hépatique. Dans 80% des cas donc, les adipocytes sont gorgés de triglycérides, mais le pronostic reste bon.

Celui-ci est fonction du degré de fibrose, évaluée par des tests non invasifs, sériques (FIB-4, Fibrotest ou Fibromètre) ou physiques (FibroScan). "C’est ainsi que dans la cohorte Constances, 18,2% de la population présentaient une NAFLD et parmi eux, 2,6% avaient une fibrose avancée", a rapporté le Pr Rodolphe Anty, hépatologue au CHU de Nice, Inserm 1065 "Complications hépatiques de l’obésité et de l’alcool", lors de la Journée annuelle Benjamin Delessert (du 3 février 2023). Et il ajoute : "si la MAFLD est une maladie multisystémique, associée en particulier, pour le pire, au diabète de type 2 et aux maladies cardiovasculaires, elle est réversible". 

Changements durables 

Le traitement "médical" de la MAFLD repose sur des mesures générales : lutte contre les facteurs de risque vasculaire (tabagisme au premier plan), arrêt de l’alcool, dépistage des cancers -colon notamment-, prise en charge des manifestations extra-hépatiques (SAOS) et d’éventuelles autres pathologies hépatiques. A ces mesures s’ajoute un changement de mode de vie sur le long terme. L’objectif étant de perdre 7 à 10 % de son poids : "5, 7 ou 10%, une perte influe favorablement sur les différentes lésions de la MAFLD… et sur tous les organes ; à 10%, la Nash se résout dans 90% des cas", souligne-t-il. La chirurgie ou l’endoscopie bariatrique est proposée à des patients sélectionnés, comme d’ailleurs les médicaments spécifiques de la perte de poids. 

Pour atteindre ces objectifs de perte de poids, au long terme, on peut compter sur...

l’activité physique adaptée et le régime… mais lequel ? "7 femmes sur 10, contre 5 hommes sur 10, observe Delphine Tran, diététicienne au Pôle santé mentale, santé publique et addictologie du CHU de Nice, souhaitent perdre du poids et adoptent pour cela différents régimes".  

Diète méditerranéenne 

A l’évidence, le régime méditerranéen est le plus pertinent en termes de bénéfices (HbA1c et poids)/risques (zéro). Le jeûne intermittent n’a pas fait la preuve de son efficacité et les risques d’abandon sont non négligeables. Le régime restrictif fonctionne, mais le "service-après-vente" est déplorable. Le régime cétogène ? S’il améliore la glycémie, les "grippes cétogènes" et les doutes sur l’innocuité des b-OH butyrates, métabolites pro-inflammatoires, en limitent les effets positifs. Les récentes recommandations dédiées de la Haute Autorité de santé (HAS, juin 2022) préconisent une prise en charge personnalisée et le modèle méditerranéen assortie d’une réduction calorique modérée. 

La consultation diététique est bâtie sur un relevé des horaires alimentaires, des forces et faiblesses, des croyances erronées (les pâtes font grossir), de la connaissance des légumes et légumineuses, de l’équilibre sucre/gras, de la taille des portions, du temps de repas, etc. Un moment nécessairement long où l’on peut rappeler que les produits ultra-transformés altèrent le microbiote intestinal (favorisant cancers, maladies métaboliques, Nash, etc.), que l’index glycémique des biscottes est élevé (privilégier le pain “non blanc“), que mieux vaut remplacer un jus de fruit par le fruit, que le poisson peut abriter des contaminants (donc pas de "tout poisson"), que le café réduirait le risque de maladie hépatique (de 44% à raison de 2 tasses par jour), que les vitamines C et D seraient anti-inflammatoires et anti-fibrotiques, que l’artichaut et le radis noir sont protecteurs du foie.