Nash : les nouvelles possibilités thérapeutiques se font attendre

16/09/2022 Par Marielle Ammouche
Hépato-gastro-entérologie
La stéatose hépatique et la Nash inquiètent car leur prévalence augmente et, pour le moment, aucun traitement spécifique n’est disponible. Le dépistage, en particulier chez les sujets diabétiques, doit être renforcé. 

 

Si de nombreux traitements sont en cours d’évaluation pour le traitement de la stéato-hépatite non alcoolique ou Nash, il faudra attendre encore quelques années pour qu’ils soient disponibles pour les patients. Ainsi, ce qui ressort du 7ème Paris Nash Meeting – qui s’est tenu les 8 et 9 septembre dernier, et qui constitue désormais l’une des principales réunions scientifiques sur ce sujet – est l’absence de résultats prometteurs dans un avenir proche.  

"Il n’existe pas actuellement de traitement spécifique de la Nash. Le traitement de base reste les règles hygiéno-diététique" ,a rappelé, lors d’une conférence de presse, le Pr Lawrence Serfaty, chef du service hépatologie de l’hôpital Hautepierre de Strasbourg et président du Paris Nash Meeting. Mais de nombreux essais sont en cours, près de 300 dans le monde, portant sur 60 molécules.  

La molécule la plus avancée est l’acide obéticholique, déjà approuvé dans la cholangite biliaire primitive. Dans un essai de phase 3, dans lequel le traitement a été évalué sur biopsie hépatique après 1,5 an de traitement, il a montré une amélioration significative de la fibrose, mais pas d’effet sur l’inflammation. Cependant, ce médicament n’a pas obtenu d’approbation pour le moment en raison de ses effets secondaires, principalement un prurit, et une augmentation du cholestérol. De nouveaux résultats sont attendus, sur une population plus large ; et une nouvelle demande va être envoyée, précise le Pr Serfaty. 

D’autres molécules sont en cours de développement. Il y a par exemple, le resmetirom, agoniste du récepteur thyroïdien au niveau hépatique. Les études de phase 2 ont montré une amélioration des paramètres métaboliques, des tests hépatiques, et de la biopsie. Les résultats de la phase 3 sont en attente. Le sémaglutide, agoniste GLP-1 utilisé dans le diabète, est aussi en cours d’évaluation en phase 3 depuis 1 an. Ses résultats sont particulièrement attendus car la présence d’un diabète augmente fortement le risque de Nash. Il serait donc particulièrement intéressant de bénéficier d’un traitement ciblant les 2 pathologies. 

Enfin, l’aramchol, un acide gras combiné à un acide biliaire qui inhibe l'enzyme hépatique Stearoyl Coenzyme A Désaturase (SCD), a montré un petit effet en phase 2.  

Globalement les résultats de phase 2 de ces produits montrent des taux d’efficacité sur la fibrose entre 29 et 43%, et une régression de la Nash jusqu’à 53%. Le Pr Serfaty attire cependant l’attention sur le fait que le seuil de significativité n’est pas toujours atteint en raison d’une amélioration importante aussi dans le groupe placebo (règles hygiéno-diététiques). 

Quoi qu’il en soit, on devra attendre 2023 pour les résultats des phases 3, et si tout se passe de façon optimale, une mise sur marché pas avant 2024. Mais pour le spécialiste, devant ces résultats "un peu décevants", l’avenir est peut-être à la combinaison de traitements, "on espère pouvoir faire des traitements personnalisés, à la carte".

 

Quelques données épidémiologiques
8,5 millions de personnes en France présenteraient une stéatose hépatique (NAFLD) en France. Et 200 000 auraient une Nash. 90% des personnes obèses et diabétiques de type 2 ont une stéatose hépatique. Mais les chiffres sont souvent biaisés car la Nash requiert une biopsie du foie pour son diagnostic.
L’étude QuidNash a permis de réaliser une biopsie hépatique chez des sujets diabétiques tout venant (350 patients inclus). Les résultats ont montré que 30% des diabétiques avaient une fibrose avancée F3 F4.  Une fibrose était parfois présente même si les transaminases étaient normales ou peu élevées.
Les sociétés savantes impliquées dans la Nash insistent donc sur la nécessité de dépister systématiquement les patients diabétiques (bilan sanguin et échographie hépatique, + éventuellement mesure de l’élasticité hépatique par fibroscan "qui est le meilleur examen actuellement pour dépister ces maladies du foie", souligne le Pr Laurent Castera (Hôpital Beaujon, Paris). 

 

Un lien avec le poids de naissance
Des données issues de la cohorte Constances ont permis d’évaluer l’impact du poids de naissance sur le risque de stéatose hépatique ou NAFLD (pour Non Alcoholic Fatty Liver Disease). 50 000 personnes ayant pu renseigner leur poids de naissance ont été prises en compte. 5 000 avaient une NAFLD.
Les analyses ont mis en évidence une courbe en U. Ainsi, le risque était augmenté en cas de poids de naissance supérieur à 3,9 kg (risque x1,5), mais aussi lorsque ce poids était inférieur à 2,3 kg. Pour le Pr Serfaty, cette association est liée à la prématurité qui constitue ainsi un facteur de risque.  
 
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