Mutation des gènes BRCA1/2 : qui tester ?

De premières recommandations ont été publiées par la Société française de médecine prédictive et personnalisée (SFMPP) pour améliorer le repérage et la prise en charge des personnes à risque. La recherche a permis d’identifier un certain nombre de mutations génétiques favorisant la survenue de cancers du sein. Le plus souvent, celles-ci portent sur des gènes appelés BRCA1 (pour BReast Cancer 1 : gène 1 du cancer du sein) et le BRCA2 (pour BReast Cancer 2 : gène 2 du cancer du sein). Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 (BRCA) sont ainsi à l’origine de la plupart des prédispositions familiales au cancer du sein. Elles interviennent aussi dans d’autre cancers, dont le cancer de l’ovaire en particulier, mais aussi le cancr de la prostate et du pancréas. On estime qu’en France, 150.000 à 200.000 personnes seraient porteuses d’une prédisposition BRCA, dont 40.000 sont identifiées. En cas de mutations BRCA, le risque de cancer du sein est évalué à 40 à 85% avant 70 ans (contre 10% en population générale) ; et celui de l’ovaire à 10 à 63% (contre 1%). Outre la prévention et le dépistage précoce de ces cancers, en particulier dans le cadre intrafamilial, la recherche de ces mutations a aujourd’hui un impact sur le plan thérapeutique. Elles sont, en effet, de plus en plus utilisées pour déterminer l’indication de nouveaux traitements. C’est le cas en particulier pour les inhibiteurs de poly (ADP) ribose polymerase (PARPi). En conséquence, on estime que plus de 30.000 nouveaux cas supplémentaires de cancer du sein, de l’ovaire, de la prostate et du pancréas justifieront d’un testing BRCA à visée thérapeutique chaque année. "Il était devenu indispensable d’actualiser et d’harmoniser nos référentiels. Songer qu’il n’existe pas moins de 15 référentiels différents en Europe et que notre dernière publication sur la question en France a plus de 10 ans …. Aujourd’hui ne pas prescrire le test dans certaines situations familiales ou thérapeutiques constitue des pertes de chance potentielles. C’est particulièrement important pour certains malades atteints de cancer du sein, de l’ovaire, de la prostate ou du pancréas du fait des avancées thérapeutiques récentes de la médecine personnalisée", précise le Pascal Pujol, le président de la Société française de médecine prédictive et personnalisée (SFMPP). Cette société a donc mis en place un groupe de travail réunissant une cinquantaine d’experts représentant 12 pays comprenant des généticiens, oncologues médicaux et chirurgicaux, pathologistes, éthiciens et représentants de patients pour élaborer ces recommandations européennes, intégrant les différents développements préventifs et thérapeutiques. L’objectif était d’identifier les personnes susceptibles de bénéficier de conseils génétiques et de stratégies de réduction des risques, de mettre à jour les indications des tests pour les thérapies par PARPi; et de fournir des recommandations de tests pour une prise en charge personnalisée du cancer du sein précoce et métastatique.   Elargissement du testing en cas d’intérêt thérapeutique Les auteurs de ces recommandations recommandent en particulier d’élargir le testing BRCA aux patients indépendamment de leur histoire familiale, en cas d’intérêt thérapeutique. En effet, d’une femme sur deux atteintes d’un cancer du sein et porteuse d’une mutation BRCA ne présente pas les critères familiaux de testing. Il en est de même pour le cancer de l’ovaire, de la prostate et du pancréas. En outre, dans certains cas précis, l’information BRCA peut être utile "pour personnaliser les traitements conventionnels dans le cancer du sein, tels que la chirurgie et la radiothérapie lors de la phase initiale de la prise en charge, ou encore l’utilisation de certaines chimiothérapies pour des cancers plus avancés", ajoute la SFMPP. Pour les indications des PARPi, le testing BRCA doit être proposé indépendamment de l’histoire familiale pour tout cancer de l’ovaire au diagnostic ou en récidive, dans les cancers du sein et de la prostate métastatique dits hormonorésistants et dans les cancers avancés du pancréas. Concernant la prévention, les auteurs recommandent de distinguer les situations à probabilité élevée de mutation où le testing est alors recommandé ; et des situations où le risque estimé est plus faible et pour lesquelles le testing n’est pas aujourd’hui recommandé en routine, mais peut être discuté au cas par cas. Les critères évocateurs d’un risque élevé sont principalement : l’âge jeune (moins de 40 ans), la présence d’un cancer de l’ovaire, d’un cancer du sein chez un homme, ou encore d’un cancer du sein dépourvu de récepteurs hormonaux.