Assurance Maladie : le recours contre tiers, un dispositif essentiel mais sous-utilisé

Le recours contre tiers est loin d’être anodin pour les finances du système de santé. Il permet à l’Assurance maladie d’obtenir le remboursement des dépenses liées à des faits volontaires ou non, engageant la responsabilité d’un particulier, d’une entreprise ou encore d’une collectivité. Dès lors que le dommage est à l’origine de lésions corporelles - qu’elles soient physiques ou psychiques -, donnant lieu à une prise en charge médicale (hôpital, consultation chez le médecin, radio, arrêt de travail, médicaments, etc.), donc à des frais de santé, la victime doit en faire la déclaration, si la responsabilité de l’auteur peut être engagée. Et la liste des dommages concernés est longue ! Accident de la circulation, coups et blessures volontaires avec dépôt de plainte et constatation des blessures, accident dans les transports en commun, accident médical, sportif ou de loisir, morsure d’animal ou chute entraînée par un animal, accident provoqué par un objet appartenant à un tiers, chute liée au mauvais entretien de la voirie ou à un défaut de signalisation, chute dans un lieu recevant du public, incident dans la cour de récréation ou lors d'une séance d'éducation physique et sportive, blessure causée dans le cadre d'une activité bénévole ou encore accident de voyage, accident causé par un produit de santé défectueux (médicament, prothèses, pièces d’un appareil, aliments toxiques mis sur le marché) etc. Pour que le recours de l’Assurance maladie puisse aboutir, la personne responsable, physique ou morale, doit être identifiée ou identifiable après une enquête de police.

Un dispositif à faire connaître

Tout l’enjeu du recours contre tiers repose donc sur la déclaration à sa caisse primaire de l’accident causé par un tiers ou un événement ayant entraîné des soins de santé. Outre le fait qu’il s’agit d’une obligation légale, ce geste citoyen participe à la sauvegarde du système de santé, en lui évitant de supporter des coûts qui ne lui incombent pas. Car en déclarant l’accident, l’Assurance maladie peut engager une action en récupération des sommes versées à l’assuré en rapport avec les faits (même ceux survenus à l’étranger) auprès de l’auteur de l’événement, le plus souvent son assureur, et les réinjecter dans le système de santé. Sans déclaration, impossible pour l’Assurance maladie de récupérer cet argent.  

Un bémol cependant : le signalement n’est pas encore un réflexe pour les victimes et les tiers responsables. En cause ? Le manque de notoriété et de compréhension de ce dispositif. La bonne mise en œuvre de ce recours implique donc une acculturation des assurés, qui ne le connaissent pas nécessairement ou ignorent le type d’accidents concernés par la démarche. Ceux qui le connaissent peuvent avoir le sentiment de ne tirer aucun bénéfice à effectuer cette déclaration et ne souhaitent donc pas se compliquer la vie avec des démarches administratives supplémentaires. Sans oublier que certains craignent d’être perçus comme des délateurs. 

Le rôle des professionnels de santé

Les professionnels de santé ne sont également pas tous au fait de ce qu’implique ce recours, alors qu’ils ont un rôle à jouer auprès de l’Assurance maladie. En tant qu’interlocuteurs privilégiés d’un patient accidenté, ils peuvent contribuer à la détection des blessures ou accidents causés par un tiers. Le médecin, qui ne doit en rien déterminer les responsabilités, peut donc inviter son patient à effectuer lui-même la déclaration de dommage corporel causé par un tiers (sur ameli.fr ou sur démarches-simplifiées.fr), en sachant que cela n’impacte en rien les délais et conditions de sa prise en charge. De son côté, le praticien doit cocher la case « accident causé par un tiers » et compléter la date de l’accident, sur la feuille de soins ou encore sur la prescription d’arrêt de travail. Il peut également remplir avec le patient, le formulaire de déclaration en ligne. Un dépliant pédagogique sur le dispositif de recours contre tiers peut aussi être mis à disposition des patients. L’engagement des assurés et des professionnels de santé dans cette démarche déclarative se traduit par un bénéfice collectif à savoir la préservation du système de santé, une démarche non négligeable dans un contexte de déficit des dépenses de l’Assurance maladie chiffré à 16 milliards d’euros pour 2025.

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