Assurance Maladie : le recours contre tiers, un dispositif essentiel mais sous-utilisé

Le recours contre tiers est loin d’être anodin pour les finances du système de santé. L’Assurance Maladie peut obtenir le remboursement des frais de santé engagés lorsqu’un dommage, causé volontairement ou non par un tiers (particulier, entreprise ou collectivité), a entraîné des lésions physiques ou psychiques nécessitant des soins médicaux (hospitalisation, consultations, examens, médicaments, arrêt de travail). Dans ce cas, la victime doit le déclarer dès lors qu’un tiers peut être tenu responsable. Et la liste des dommages concernés est longue ! Accident de la circulation, coups et blessures volontaires avec dépôt de plainte et constatation des blessures, accident médical, sportif, incident dans la cour de récréation ou lors d'une séance d'éducation physique et sportive, ou encore accident de voyage, accident causé par un produit de santé défectueux (médicament, prothèses, aliments toxiques mis sur le marché) etc. Pour que le recours de l’Assurance Maladie puisse aboutir, la personne responsable, physique ou morale, doit être identifiée.

Un dispositif à faire connaître

Tout l’enjeu du recours contre tiers repose donc sur la déclaration à l’Assurance Maladie par le patient ou le médecin en cochant la case correspondant sur la feuille de soins. Ce geste citoyen participe à la sauvegarde du système de santé, en lui évitant de supporter des coûts qui ne lui incombent pas. Car en déclarant l’accident, l’Assurance Maladie peut engager une action en récupération des sommes versées à l’assuré en rapport avec les faits (même ceux survenus à l’étranger) auprès de l’auteur de l’événement, le plus souvent son assureur, et les réinjecter dans le système de santé. Sans déclaration, impossible pour l’Assurance Maladie de récupérer cet argent.  

Un bémol cependant : le signalement n’est pas encore un réflexe pour les victimes et les tiers responsables. En cause ? Le manque de notoriété et de compréhension de ce dispositif. La bonne mise en œuvre de ce recours implique donc une acculturation des assurés, qui ne le connaissent pas nécessairement ou ignorent le type d’accidents concernés par la démarche. Ceux qui le connaissent peuvent avoir le sentiment de ne tirer aucun bénéfice à effectuer cette déclaration et ne souhaitent donc pas se compliquer la vie avec des démarches administratives supplémentaires. Sans oublier que certains craignent d’être perçus comme des délateurs. 

Le rôle des professionnels de santé

Les professionnels de santé ne sont également pas tous au fait de ce qu’implique ce recours, alors qu’ils ont un rôle à jouer auprès de l’Assurance Maladie. En tant qu’interlocuteurs privilégiés d’un patient accidenté, ils peuvent contribuer à la détection des blessures ou accidents causés par un tiers. Le médecin, qui ne doit en rien déterminer les responsabilités, peut donc inviter son patient à effectuer lui-même la déclaration de dommage corporel causé par un tiers (sur ameli.fr), en sachant que cela n’impacte en rien les délais et conditions de sa prise en charge. De son côté, le praticien doit cocher la case « accident causé par un tiers » et compléter la date de l’accident, sur la feuille de soins ou encore sur la prescription d’arrêt de travail. Il peut également remplir avec le patient, le formulaire de déclaration en ligne. L’engagement des assurés et des professionnels de santé dans cette démarche déclarative se traduit par un bénéfice collectif à savoir la préservation du système de santé, une démarche non négligeable dans un contexte de déficit des dépenses de l’Assurance Maladie chiffré à 16 milliards d’euros pour 2025.

Réalisé par pour le compte de