Le dosage du PSA est utile dans le cadre du diagnostic précoce de cancer. Mais il doit être utilisé à bon escient. La stratégie doit être individualisée au patient. 

 

Le cancer de la prostate touche 50 000 nouveaux hommes par an, premier cancer de l’homme, un sur 8 avant 75 ans ; il est à l’origine de 10 000 décès par an, à peu près autant que le cancer du sein, hormonosensible lui aussi. "Parce qu’il est très commun, inéluctable (à 100 ans, 100 % des hommes en ont un), il est préférable de débusquer LE cancer qui tue", a souligné le Pr de la Taille, chirurgien urologue (Hôpital Henri Mondor, Créteil) et président de l’Association française d’urologie, lors d’une session urologie des JNMG. Dépister en population générale n’est donc pas intéressant. Mieux vaut pratiquer le diagnostic précoce à bon escient. 

Certes les conditions du dépistage paraissent réunies - problème majeur de santé publique, moyen approprié de diagnostic (le PSA), phase de latence où la maladie est curable, traitements ; mais à l’échelle de la population, le gain d’espérance de vie n’est que de quelques jours. A titre individuel en revanche, plus l’espérance de vie est longue et plus le gain d’espérance de vie est conséquent : 10 ans pour un patient de 61 ans. 

Le dépistage doit être ainsi proposé tous les 2 à 4 ans - à partir de 50 ans (dès lors que l’espérance de vie est de plus de 10 ans) et de 45 ans aux populations à risque, afro-antillaises et/ou quand, dans la famille, deux parents ou plus ont eu un cancer du sein ou de la prostate (possiblement muté BRCA2).  

Si le PSA est inférieur à 1 à l’âge de 50 ans (<2 à 60 ans), on considère que le risque est faible et il peut être refait tous les 3 à 4 ans. En cas d’augmentation, il faut tenir compte du fait que le PSA n’est pas spécifique de cancer. La prostate grossit avec l’âge et le PSA s’élève alors naturellement et faiblement comme avec une infection : prostatite, grippe ou Covid (+ 3 points). Par ailleurs, il augmente de 20 à 30 % après un toucher rectal (de peu d’intérêt désormais avec l’IRM), de 10% après un rapport sexuel et baisse après une séance de vélo intense (à la faveur de la réduction de testostérone liée à la fatigue). Le PSA doit alors être recontrôlé dans les 15 jours (les six mois pour une prostatite).  

Entre 4 et 15 ng/ml, la stratégie la plus sûre est de réaliser une IRM qui peut objectiver un cancer agressif. En cas de doute, les biopsies confirment ou infirment la cancérogénicité des anomalies, leur grade (apprécié sur le score de Gleason) étant complètement corrélé à l’évolution de la maladie.  

PSA libre/total ou total seul ? Pour un premier dosage, c’est le PSA total qui convient. Le rapport peut être utile après l’IRM et une première série de biopsies négatives pour savoir s’il est pertinent d’en réaliser une seconde, une fraction libre plus élevée étant en faveur d’un adénome.  

Enfin, peut-on légalement ne pas faire de dépistage ? Oui, car il n’y a pas de recommandation en ce sens… En revanche, si un dosage de PSA est demandé et revient anormal, cela doit constituer une première étape à la démarche diagnostique. "Si le résultat est sujet à discussion en effet, il convient d’aller jusqu’au bout, c’est-à-dire demander une IRM, voire des biopsies", conseille le Pr de la Taille.  

 

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Thierry Lemoine

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