Des recommandations pour le syndrome coronaire chronique

La Société européenne de cardiologie a remplacé le terme de maladie coronaire stable par celui de syndrome coronaire chronique (SCC)*. Six profils de patients sont considérés : ceux avec un angor symptomatique et/ou une dyspnée, ceux développant une insuffisance cardiaque et suspects d’atteinte coronaire, les malades stables avec des antécédents de SCA de plus d’1 an, ou ceux stables ayant eu un geste de revascularisation 1 an auparavant, les patients avec une atteinte microvasculaire ou à type de vasospasme, ou enfin les sujets asymptomatiques dépistés lors d’un examen. "Ces atteintes asymptomatiques sont de plus en plus fréquentes, alors que la prévalence de la maladie coronaire symptomatique a, au contraire, décru. Ce qui a un impact majeur sur la conduite diagnostique à adopter", a expliqué le Pr Juhani Knuuti (Université de Turku, Finlande), qui a présidé le groupe de travail à l’origine de ce texte. Les choix diagnostiques devront tenir compte de la probabilité de maladie coronaire obstructive, qui varie selon l’âge, le sexe et la symptomatologie. Le rôle des examens non invasifs (à utiliser en première intention) et, notamment du scanner thoracique, est mis en avant. L’importance des mesures d’hygiène de vie est renforcée par rapport aux recommandations précédentes, et le texte prend en considération pour la première fois le bruit et la pollution, "qui augmentent risque d’AVC et d’infarctus du myocarde", a signalé le Pr Knuuti. "Les malades éviteront les zones de congestion automobile et si besoin porteront un masque facial et utiliseront un appareil pour filtrer l’air et réduire la pollution intérieure", a-t-il conseillé. Les facteurs psychosociaux devront être dépistés et traités, "les patients cardiaques ayant un risque doublé de trouble anxieux et de l’humeur, qui complique les modifications d’hygiène de vie ou réduit l’observance thérapeutique".  Les malades devront aussi être annuellement vaccinés contre la grippe. A côté de la revascularisation, dont le rôle pronostique est souligné pour prévenir la survenue d’un infarctus du myocarde, les experts rappellent l’importance du traitement antithrombotique, qui pourra être intensifié. Chez les patients avec un SCC en rythme sinusal et un haut risque ischémique mais sans risque hémorragique élevé, on devra considérer l’addition au long cours d’un 2^e antithrombotique à l’aspirine (anti-agrégant plaquettaire ou rivaroxaban à faible dose au vu de l’étude Compass) (IIaA). Ce double traitement anti-thrombotique pourra aussi être envisagé chez des patients à risque ischémique au moins modéré et sans risque hémorragique élevé (IIbA). A noter que chez les coronariens diabétiques, les nouvelles recommandations européennes préconisent l’administration d’inhibiteurs de SGLT2 (IA). Cependant, cette classe thérapeutique n’est pas disponible en France.