"90 euros annuels pour prendre en charge un patient" : l'UFML fustige l'expérimentation du paiement à la capitation

"La capitation sonnerait-elle la décapitation de la médecine générale ?", interroge l'UFML-S, dans un communiqué de presse diffusé ce lundi 26 mai. Dans cette communication, longue de trois pages, le syndicat explique pourquoi l'expérimentation du paiement à la capitation, qui a été actée dans la convention médicale signée en juin 2024 par l'ensemble des syndicats de médecins libéraux à l'exception de l'UFML, risque de fragiliser davantage la spécialité.

Le syndicat s'est penché sur le cahier des charges accompagnant l'appel à candidatures pour l’expérimentation du paiement à la capitation, lancé le 15 mai par l'Union nationale des caisses d’assurance maladie. Cet appel doit permettre d'identifier des équipes pluriprofessionnelles libérales volontaires pour tester ce nouveau mode de rémunération à compter du 1^er janvier 2026.

"Ce dispositif a pour objectif de rémunérer, via un paiement collectif forfaitaire substitutif à l'acte, une équipe volontaire de professionnels de santé pour la prise en charge et le suivi en ville de la patientèle médecin traitant des médecins de l'équipe, peut-on lire sur le site ameli. Il a pour ambition d'offrir aux équipes volontaires la possibilité d'adapter la prise en charge de leurs patients au plus près de leurs besoins, tout en optimisant le temps médical et en favorisant une coopération et une coordination renforcées entre les professionnels de santé."

Le cahier des charges précise que peut adhérer à ce dispositif collectif de rémunération forfaitaire toute équipe pluriprofessionnelle avec la présence d'au moins 4 professionnels de santé conventionnés volontaires (au moins 3 généralistes et au moins 1 infirmière salariée ou libérale). La patientèle médecin traitant des généralistes adhérant à cette option doit atteindre a minima 920 patients par médecin travaillant 5 jours par semaine au cabinet. Pour les équipes constituées en partie de médecins ne travaillant pas à temps plein, ce seuil plancher sera de 750 patients médecin traitant.

Le paiement forfaitaire ne concernera que l'activité de médecine générale. "Son périmètre inclut les consultations et visites médicales et majorations associées hors actes techniques, indemnités kilométriques et soins réalisés dans le cadre de la PDSA (nuits, week-ends et jours fériés)", peut-on lire dans le cahier des charges. "Les rémunérations autres que le paiement à l’acte, telles que les autres rémunérations forfaitaires conventionnelles, restent valorisées en dehors du forfait." Les médecins qui adhèrent à ce dispositif s'engagent à ne pas pratiquer de dépassement d'honoraires sur l'activité rémunérée de manière forfaitaire.

Le paiement à l'acte est maintenu pour la file active en dehors de la patientèle médecin traitant et pour les actes hors du périmètre des actes substituables.

"Le paiement forfaitaire de l'année N valorise la prise en charge de la patientèle ayant déclaré les médecins de l’équipe en tant que médecin traitant au 31/12 de l'année N sur un périmètre d'actes", précise-t-on.

Chaque équipe participante se voit verser une rémunération globale en remplacement du paiement à l'acte pour une partie des actes de suivi de médecine générale et majorations associées. "La détermination du forfait sera pondérée selon le sexe, l'âge, le nombre d'affections longue durée (ALD), le nombre de complémentaires santé solidaires (C2S) avec un indice lié à la fidélisation de la patientèle", relève l'UFML-S. "La rémunération globale de l’équipe soignante est obtenue en sommant les forfaits individuels fidélisés avec une seconde pondération selon les territoires vie santé (TVS) pour tenir compte des dynamiques territoriales."

Les versements forfaitaires auront lieu chaque trimestre, soit quatre fois par an, avec un versement à la structure ou à chaque médecin. "Les caractéristiques des patients médecin traitant étant disponibles dans les systèmes d'information à compter d'avril n+1", ces quatre versements seront des avances. Une régularisation est prévue à l'été n+1.

Nous refuserons tout déclassement de l'exercice médical

Pour l'UFML, qui n'avait pas soutenu l'expérimentation dans le cadre des négociations, le compte n'y est toujours pas. "Aucune valorisation du forfait annuel par patient n’est donnée, hormis la notion d'une avance, indépendamment des caractéristiques en majorant le coût, de 90 euros par patient", avance le syndicat. Le cahier des charges stipule en effet que "les caractéristiques des patients n'étant pas connus avant la déclaration patient médecin traitant des équipes, le forfait patient médecin traitant dans le cadre de l'avance est de 90 euros. Ce forfait est régularisé en année n+ 1 sur la base des caractéristiques constatées des patients."

"Ainsi, par exemple, en 2024, la moyenne étant de 418 patients médecin traitant par médecin après un an d'installation, la rémunération annuelle d'un médecin en cours de constitution de patientèle serait de 37 620 euros sur le périmètre des actes inclus et des patients médecin traitant. Cette avance doit permettre d’intégrer un médecin nouvellement installé à une équipe déjà implantée", justifie l'Assurance maladie, précisant qu'elle ne peut bénéficier qu'à un nouveau médecin par an au sein d'une équipe.

"Oui 90 euros annuels pour prendre en charge un patient, a priori sans comorbidité, mais on mesure le mépris et l'affront fait à la médecine générale", dénonce l'organisation du Dr Marty, rappelant que les infirmières en pratique avancée "bénéficient de forfaits trimestriels atteignant pour les consultations de suivi (PAI5) 50 euros, soit potentiellement 200 euros annuels", ou encore que "les psychologues conventionnés via Mon Soutien psy bénéficient du remboursement de 12 consultations à 50 euros sur l’année soit 600 euros".

L'UFML soutient qu'il refusera "tout déclassement de l'exercice médical". "Le suivi d’un patient par un médecin généraliste, avec 9 à 10 années postbac sans compter les diplômes universitaires, assurant une prise en charge globale de 1er recours, avec une responsabilité médico-légale lourde, réalisant plus de 3 consultations annuelles par patient en moyenne, ne peut donc être valorisé moins de 200 euros/an", écrit le syndicat. Ce dernier attend "impatiemment" le détail des valorisations forfaitaires de la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam) et les simulations.

Mais, pour l'heure, les voyants sont au rouge pour le syndicat. "La capitation, sous conditions de remontées d’informations et dévalorisant la médecine générale, remettrait en cause notre liberté et indépendance d’exercice et obligerait les médecins à une course aux déclarations patients médecin traitant avec une nécessité croissante de délégations de tâches", met-il en garde. Ce modèle favoriserait ainsi "la quantité des soins au détriment de la qualité", et "les délégations des soins et transferts de tâches au détriment des consultations de médecine générale".

Non sans ironie, l'UFML souhaite "courage aux médecins tentés par cette expérience scabreuse qui n’est pas sans rappeler le projet Peps qui fut un échec majeur avec 13 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) sur 16 ayant quitté l'expérimentation"