Dans ce département, un tiers des généralistes participent au SAS : "Plus on est nombreux, moins on est dérangés"

Le Dr Romain Duthoy le confesse : lorsqu'on lui a présenté le principe du service d'accès aux soins (SAS), il était "vraiment très très dubitatif". "Je n'étais pas franchement convaincu de l'intérêt de ce système. Ça représentait une sorte de lourdeur administrative de plus dont on se serait bien passé, une certaine usine à gaz à monter", se souvient ce généraliste de 43 ans, installé à Cournon-d'Auvergne, près de Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme). "Puis les choses se sont mises en place et au final, c'est un outil de dépannage très intéressant."

Avec 221 généralistes effecteurs*, soit plus d'un tiers de l'effectif départemental, le SAS 63 est un exemple de réussite. Les 50 régulateurs, qui se relaient chaque jour de 8 heures à 20 heures et le samedi matin, ont traité en 2025 plus de 167 000 appels, rapporte le Dr Pierre Chaput, président de l'association SAS 63 ambulatoire, qui porte le dispositif aux côtés du CHU de Clermont-Ferrand. "Je fais de la régulation depuis une quinzaine d'années, retrace le généraliste de 45 ans, installé à Cournon d'Auvergne aux côtés de Romain Duthoy. C'est quand j'ai repris la présidence de l'association qui gère le planning de la régulation, il y a 4 ans, que j'ai commencé à m'intéresser au SAS." Le dispositif, lancé en 2019 dans le cadre du Pacte de refondation des urgences, est alors encore en phase de test.  

"Lever les craintes" des médecins

Une expérience dont on a bénéficié le SAS 63, qui a fait ses débuts dès 2022, mais n'a été officialisé que fin 2023. Car il a d'abord fallu "lever les craintes" des médecins. Pour recruter des effecteurs, Pierre Chaput s'est lancé dans "un porte-à-porte", organisant des réunions dans tous les secteurs. "Ce qui faisait peur aux médecins, se souvient le généraliste, c'était la nécessité de mettre deux heures à disposition du SAS par semaine. Ils redoutaient à la fois de ne pas avoir ces deux heures car ils ont plein de patients et de devoir les réserver au SAS. Je ne me voyais pas faire ça non plus dans mon cabinet…" Constatant que les sollicitations du SAS dans les départements pilotes n'étaient pas si nombreuses, le praticien s'est montré rassurant face à ses confrères : nul besoin de bloquer un créneau hebdomadaire, car ils n'auront qu'"1 à 3 appels par mois". "Je leur disais 'au pire vous trouverez bien un trou dans le planning de temps en temps'. Rajouter un patient en fin de journée une fois par mois, ça ne fait peur à personne. C'est pour ça qu'on a une grosse adhésion."

Trouver des régulateurs en journée n'a pas été simple non plus. "C'est ce qui a bloqué le SAS dans beaucoup de départements", relève Pierre Chaput. "Autant trouver des médecins pour les soirs et les week-ends, c'est pas trop compliqué, mais aller convaincre des généralistes de fermer leur cabinet pour venir faire une vacation en journée au centre 15…" Le Puy-de-Dôme a toutefois "l'avantage" de ne pas partir de zéro : l'ARS y finançait déjà une expérimentation de régulation libérale en journée. "Nos collègues du Samu nous rapportaient qu'ils avaient beaucoup d'appels en journée relevant de la médecine générale, et que ça les mettait en difficulté", explique le président de l'asso de PDSA. Un pool de régulateurs libéraux est alors constitué pour assurer des vacations en journée. "Le planning était loin d'être plein, il y avait des jours où il n'y avait personne… mais quand on a lancé le SAS, on avait déjà passé cette phase qui a posé des difficultés à d'autres départements."

Quand on fait des réunions, on a l'impression de passer un moment entre copains

Aujourd'hui, le planning est complet, bon an mal an : en semaine ils sont deux à prendre les appels, et le samedi matin trois. "On est un bon pool de régulateurs, on a la chance d'avoir des retraités qui travaillent avec nous et remplissent une énorme partie du planning, salue Romain Duthoy. C'est aussi un problème : le jour où ils ont un pépin où ils arrêtent on sera en difficulté. Mais on recrute, petit à petit." Pour le généraliste, "l'ambiance joue beaucoup". "On est une équipe très soudée, il y a une entraide, si l'un d'entre nous a un empêchement on s'arrange pour le remplacer. Quand on fait des réunions, on a l'impression de passer un moment entre copains."

Ce qui fait aussi le succès du SAS 63, selon Pierre Chaput, c'est la bonne coordination entre la ville et l'hôpital. "C'est pas partout pareil, pointe le représentant des libéraux. Dans certains départements, le SAS est en échec car les libéraux n'arrivent pas à s'entendre avec les hospitaliers." Les médecins puydômois, eux, "se font confiance". "On arrive toujours à avancer et on a culture du compromis pour que ce soit gagnant-gagnant." "La mise en place du SAS a relancé une dynamique collaborative qui rend service aux patients et in fine, au fonctionnement du service hospitalier", salue le Dr Daniel Pic, chef de service Samu-SAS 63.

Pour faire face au surplus d'appels générés par le SAS, le centre 15 a recruté 12 ETP d'ARM supplémentaires. "L'appel est trié pour s'assurer que ça ne relève pas d'une urgence vitale, ensuite il est passé à un de nos médecins généralistes régulateurs, qui évalue la situation", explique Pierre Chaput. Dans 70% des cas, le problème se résout par un simple conseil, par l'envoi d'une ordonnance à la pharmacie ou par le renvoi vers le médecin traitant. "Il y a des patients qui nous appellent car ils n'ont pas de médecin traitant, c'est évident, mais aussi beaucoup qui nous appellent car ils n'ont pas réussi à joindre leur médecin : il est en congés, malade, ou tout simplement débordé, rapporte Pierre Chaput. On le voit bien, les lundis matins on a plus d'appels car c'est l'horaire où ils ont le plus de mal à joindre le secrétariat. On appelle toujours en premier le médecin traitant pour voir s'il peut voir son propre patient et la plupart du temps ils jouent le jeu et le rajoutent le jour même ou le lendemain à leurs consultations." 

Plus de 4 millions d'euros économisés

En cas d'indisponibilité avérée, l'opératrice de soins non programmés - fonction créée à la mise en place du SAS - recherche une consultation auprès d'un effecteur volontaire du secteur. "Elle se connecte à la plateforme nationale où ils sont inscrits pour voir leurs disponibilités ou elle a leurs coordonnées et les appelle pour boucler le rendez-vous, puis rappelle le patient pour lui dire où et quand il peut consulter." 

Une organisation bien rodée. L'an dernier, le SAS 63 ne s'est "jamais retrouvé en constat d'échec, à dire au patient de se rendre aux urgences alors que son cas relevait de la médecine générale", se félicite Pierre Chaput. "Même si parfois ce n'est pas simple et qu'on demande aux patients de faire pas mal de kilomètres car il n'y a personne sur son secteur." 

Pour le généraliste, les chiffres de fréquentation des urgences attestent de l'efficacité du dispositif : "Pour la première fois en 15 ou 20 ans", le nombre total de passages dans les six services d'urgences du département a baissé. "On est passés de 175 000 passages à 153 000. Ce n'est peut-être pas que nous [l'accès aux urgences est régulé aux horaires de la PDSA aux urgences adultes du CHU de Clermont, NDLR], mais il y a quand même de fortes chances pour qu'on y soit pour quelque chose", vante le président de l'association. Pour Daniel Pic, si la "corrélation est impossible à avérer", "vu que c'est la principale modification, on a quand même tendance à penser que ça a joué". "Pour la première fois, on a une inversion de la courbe", confirme l'urgentiste. 

Ces passages en moins représentent une économie "conséquente" de "plus de 4 millions d'euros", met en avant Pierre Chaput. Entre les majorations SAS (15 euros en journée, auxquels s'ajoutent 5 euros sur la tranche 19-20 heures) et les vacations des régulateurs (100 euros de l'heure), le libéral estime que le SAS coûte, lui, environ 1 million d'euros. Une bonne affaire pour les pouvoirs publics.

Pour Romain Duthoy, la régulation en amont fait vraiment ses preuves. "L'enfant qui a de la fièvre depuis moins de 24h, la gastro débutante, la douleur banale… Ce sont des choses qu'on n'a pas forcément besoin de voir en consultations, juste des conseils et de la patience, ça suffit. Ça nous fait réfléchir… on devrait réguler davantage nos activités, quand on voit le nombre de consultations qui ne servent à rien au quotidien." Avec le SAS, le praticien soutient qu'il n'a "jamais eu de consultations non justifiées". Il peut arriver, en revanche, qu'elles relèvent en fait des urgences. "Samedi dernier, j'ai reçu un patient avec une plaie à la main, je l'ai redirigé vers SOS mains. Ma collègue de la régulation ne pouvait pas le voir."

Une rémunération de la régulation à revoir

Comme promis par son confrère, le généraliste ne voit "qu'un patient tous les 1 à 2 mois". "C'est très variable en fait : parfois on a 2 ou 3 appels dans le mois, parfois pas d'appel pendant 3 mois." Des rendez-vous qu'il cale "dans un trou" ou "entre midi et deux". A cela s'ajoutent deux demi-journées de vacations de régulation par mois. "Au début quand j'étais seul sur mon secteur, j'avais un patient par semaine, relate Pierre Chaput. Maintenant que quasi tous mes collègues s'y sont mis, ça doit faire deux mois que je n'ai pas été appelé. Plus on est nombreux, moins on est dérangés", souligne-t-il.

Reste la problématique des lapins posés par ces patients inconnus. "Certains confrères s'en plaignent, confirme Romain Duthoy. Moi, ça m'est arrivé une seule fois, mais l'annulation ne m'avait pas été communiquée." "Les patients ne savent pas trop comment annuler le rendez-vous pris via le 15, ça peut s'excuser dans un système complexe", philosophe Pierre Chaput. Là encore, le généraliste a tiré les leçons de l'expérience des sites pilotes. "Normalement, le SAS donne un rendez-vous dans les 48 heures et en fait, la plupart des lapins interviennent au cours de la deuxième journée. C’est-à-dire qu'à partir d'un moment où on n'a pas répondu au patient dans la journée, il y a de grande chance qu'il aille voir ailleurs, explique le représentant du SAS. On a choisi de répondre aux patients dans la journée. Sauf cas très exceptionnels, on ne donne pas de rendez-vous le lendemain. S'il vaut mieux attendre pour examiner le patient [dans le cas d'une pathologie infectieuse débutante par exemple, NDLR], on lui dit de rappeler le lendemain s'il n'a pas trouvé de rendez-vous."

Seul bémol : la rémunération horaire des vacations. "Depuis le passage de la consultation à 30 euros, on gagne moins à réguler qu'à consulter au cabinet, reconnaît Pierre Chaput. Jusque-là on a réussi à remplir les plannings mais ce différentiel de tarifs n'est pas de nature à nous aider." Le sujet figure au programme des négociations pour l’avenant 1 de la convention médicale qui se sont ouvertes mercredi 29 avril à la Cnam. 

*Auxquels s'ajoutent 15 sages-femmes et 10 pédiatres.