Résistance bactérienne : une diversification des solutions antibiotiques

De nombreux antibiotiques sont aujourd’hui disponibles pour traiter les résistances des bactéries Gram+ et Gram- associées aux infections pédiatriques. Leur utilisation est cependant souvent complexe, comme l’ont rappelé des experts réunis lors du congrès de la Société française de pédiatrie (2 au 4 novembre). Problème majeur, la résistance antibiotique est aujourd’hui favorisée par la surprescription d’antibiotiques, chez l’homme et l’animal. D’où la nécessité d’être vigilant, a souligné le Pr Robert Cohen (Centre hospitalier intercommunal de Créteil). Elle concerne de nombreuses espèces bactériennes et peut impliquer, pour la même souche, différents mécanismes : système d’efflux, imperméabilité, sécrétion de bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE), de carbapénémases. Pour agir efficacement, il est important de disposer à l’hôpital de référents antibiotiques, de faire appel à des infectiologues et des bactériologistes, de demander des tests phénotypiques et génotypiques pour identifier les mécanismes de résistance, a appuyé le Pr Cohen. La morbidité et la mortalité liées à ces résistances antibiotiques se voient plus fréquemment en Europe du Sud que du Nord, avec un impact net chez les enfants de moins d’1 an, en particulier chez les nouveau-nés. Parmi les Gram+, certains germes comme les entérocoques et les staphylocoques dorés méticilline-résistants posent question. Mais, au-delà de la vancomycine-teicoplanine et du linézolide, toute une série de nouveaux antibiotiques déjà commercialisés (ceftaroline, ceftobiprole, daptomycine, dalbavancine, oritavancine) apportent une solution thérapeutique pour surmonter les résistances, a indiqué le Pr Cohen.   Des difficultés posées par les entérobactéries BLSE Le problème est en revanche plus complexe à résoudre pour les germes Gram-, en particulier s’agissant des entérobactéries BLSE, même si le portage s’est stabilisé en France depuis le remplacement de la prescription des céphalosporines par l’amoxicilline. Le gold standard dans les infections sévères à entérobactéries BSLE était jusque peu représenté par les pénèmes. Mais, l’utilisation de ces antibiotiques a favorisé l’émergence de souches productrices de carbapénémases. Deux antibiotiques associant céphalosporine de 3e génération et inhibiteur de bêta-lactamase : le Zavicefta (ceftazidime-avibactam, Pfizer) et le Zerbaxa (ceftolozane-tazobactam, MSD) peuvent aujourd’hui être utilisés dans les cas difficiles. Chacun d’entre eux a néanmoins ses faiblesses. Le premier, Zavicefta, a une bonne activité sur les bactéries BLSE et dans des résistances impliquant certaines carbapénémases (de type KPC, OXA-48) mais est peu actif sur les germes anaérobies et en cas de sécrétion de métallo-carbapénémase. Le second, Zerbaxa, est particulièrement actif sur Pseudomonas aeruginosa mais l’est peu sur les anaérobies et est inefficace en cas de carbapénémase. D’autres associations comportant un inhibiteur de bêta-lactamase (ceftaroline/avibactam, aztréonam/avibactam, céfépime/zidébactam) ou une céphalosporine sidérophore, le céfidérocol, peuvent aussi permettre de traiter certaines de ces infections sévères à bactéries Gram-. Mais, a souligné le Pr Cohen, il ne faudra les administrer qu’en cas de connaissance de germe, car si celui-ci reste sensible à des antibiotiques plus classiques comme les pénèmes, cette dernière classe d’antibiotiques sera plus efficace. A signaler l’arrivée d’un nouvel aminoside, la plazomycine, moins néphrotoxique que la colimycine et actif sur 90 % des entérobactéries mais non sur Acinetobacter.