"En 2019 nous avons identifié 287 millions d'euros de fraude et les dispositifs de contrôle ont permis d'éviter le paiement de 200 millions d'euros", a détaillé le directeur de l'Assurance maladie devant les députés. L'an dernier, les 1.650 agents affectés à la lutte contre la fraude et les indus ont vérifié "13 millions de factures, 23.000 enquêtes ont été ouvertes à la suite d'un préjudice constaté, et 8.800 actions en contentieux ont été ouvertes, contre 5.500 en 2014". En 2018, la fraude s'était établie à 261,2 millions d'euros.
Dans les faits, la fraude émanant des assurés représente 51% des arnaques, mais seulement 21 % du préjudice financier. En revanche, les activités fautives des professionnels de santé et établissements ne représentent que 20% des cas, mais avec 135,1 millions d'euros, elles représentent 48% du préjudice total. Les fraudes les plus courantes sont la surdélivrance d'actes, des fautes sur la tarification à l'activité dans les établissements ou des actes fictifs…
Parmi les "offreurs de soins" fraudeurs, 48% sont des professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmières libérales, kinés, transporteurs) et 31% des établissements de soins où la tarification à l'activité (T2A) a souvent été à l'origine de surfacturations.
Le directeur de l'Assurance maladie a toutefois relativisé, "il faut toujours regarder les choses de plus près, certains professionnels travaillent énormément et ont une organisation qui les amène à faire beaucoup d'actes, d'ailleurs c'est aussi ce qu'on leur demande en ce moment. Donc un médecin superactif n'est pas fraudeur pour autant".
Selon Nicolas Revel, "chiffrer la fraude est impossible, son ampleur apparaît au fur et à mesure que nous la découvrons". Le directeur de la Cnam a toutefois indiqué que cet enjeu était pris "très au sérieux".
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