Asthme : les traitements biologiques changent la donne

Le traitement de l’asthme chez les adolescents et adultes comprend trois axes, d'après les guidelines 2024 de la Global Initiative for asthma (Gina). En premier lieu, évaluer la situation : diagnostic à confirmer si nécessaire, contrôle des symptômes et des facteurs de risque modifiables (tabagisme, expositions environnementales, allergènes, bêtabloquants ou AINS), comorbidités (obésité, reflux gastro-œsophagien, rhinosinusite chronique, apnées du sommeil), technique d’inhalation et observance, préférences et objectifs du patient. Le deuxième axe concerne l’adaptation : traitement des facteurs de risque modifiables et des comorbidités (perte de poids, exercice physique, sevrage tabagique, vaccination contre le Covid-19 et la grippe), stratégies non pharmacologiques, médicaments anti-asthme, éducation du patient. Il s’agira par la suite de réévaluer les différents points – fonction pulmonaire, symptômes, exacerbations, comorbidités, effets secondaires, satisfaction du patient – et de revoir la prise en charge si besoin. "La monothérapie Saba (bêta-2-mimétiques inhalés à courte durée d’action) ne se fait plus. Les inhalateurs combinés corticostéroïdes inhalés (CSI)-formotérol sont préférés à toutes les étapes du traitement", a résumé la Dre Anneke Ten Brinke (Leuvarde, Pays-Bas).

Dans l’asthme modéré à sévère, "l’approche à privilégier" est la stratégie (S)MART (Single maintenance and reliever therapy in moderate-severe asthma), fondée sur le CSI-formotérol à des doses à augmenter en fonction des besoins. "Elle réduit le risque d’exacerbations sévères et est efficace dans l’asthme éosinophilique et non éosinophilique" comparée à une dose fixe de CSI-bêta-2-mimétiques à longue durée d’action (Laba), a rapporté la Dre Ten Brinke. Dans les formes les plus sévères, des anticholinergiques à longue durée d’action (Lama) peuvent être indiqués, renforcés ou non par des biologiques. La voie de traitement alternative proposée par la Gina peut inclure une combinaison CSI-Saba, puis CSI-Laba si nécessaire, puis Lama et/ou biologiques.

Biothérapies : que choisir ?

"Les biologiques réduisent de 50% les exacerbations dans l’asthme sévère de type 2", a pointé la Dre Florence Schleich (Liège, Belgique). L’offre s’est développée ces dernières années : à l’omalizumab, anti-IgE disponible depuis près de vingt ans en France dans l’asthme sévère allergique, s’ajoutent le mépolizumab (anti-IL-5) et le reslizumab (anti-IL-5R) dans l’asthme sévère éosinophilique, le benralizumab (anti-IL-5R), le dupilumab (anti-IL-4R) et le tézépélumab (anti-TSLP). Le choix du traitement sera fonction des symptômes, des comorbidités – dermatite atopique, polypes nasaux, BPCO – et des biomarqueurs (présence d’IgE, d’éosinophiles systémiques et de monoxyde d’azote dans l’air exhalé montrant une inflammation de type 2).

Comment prédire la réponse d’un patient à un biologique ? Comment définir la réponse ? Celle-ci peut intégrer les résultats médicaux (exacerbations, capacité vitale forcée, réduction des corticostéroïdes oraux), les résultats du point de vue du patient (PROM) évalués à l’aide de questionnaires (ACQ-5, AQLQ, SGRQ) mais aussi "de nouveaux résultats : rhinosinusite chronique avec ou sans polypes nasaux, dermatite atopique, urticaire chronique spontanée, œsophagite à éosinophiles dans l’asthme de type 2, ou prévention de l’aggravation de comorbidités telles que diabète, ostéoporose, anxiété/dépression, problèmes cardiovasculaires dans l’asthme non de type 2", a suggéré le Pr Arnaud Bourdin, chef du service pneumologie, allergologie et oncologie thoracique de l’hôpital Arnaud-de-Villeneuve à Montpellier.

Vers la médecine de précision

"19% des patients ont atteint la rémission sous biologiques", a salué la Dre Celeste Michala Porsbjerg (Copenhague, Danemark). La rémission clinique dans l’asthme, selon le processus Delphi, peut être définie par "quatre composants clés : absence d’exacerbation, contrôle des symptômes, plus besoin de corticostéroïdes oraux en traitement de fond et fonction pulmonaire normale pendant au moins douze mois. La rémission complète est la rémission clinique avec, en plus, une preuve objective de la résolution de l’inflammation liée à l’asthme (diminution des éosinophiles dans le sang et les expectorations, fraction expirée du NO…) et absence d’hyperréactivité bronchique", a ajouté la Dre Porsbjerg.

Permettre au plus grand nombre d’atteindre la rémission nécessitera de parvenir à identifier et traiter plus précocement les cas à risque et de développer des thérapies ciblées, adaptées à chaque profil.