16ème Congrès de l’Encéphale - Troubles bipolaires des sujets âgés, entre affection psychique et neuropsychiatrique

La maladie bipolaire peut être ancienne ou apparaître après 60 ans et s’associe souvent à des troubles cognitifs.

La maladie bipolaire existe chez les sujets âgés, même si elle est plutôt rare "0,14 % après 65 ans dans l’étude finlandaise en population générale de Perälä et al", a signalé le Pr Frédéric Limosin (Hôpitaux universitaires Paris Ouest, Inserm U894, Paris) (1), lors d’une session du 16 ème congrès de l’Encéphale (Paris, 24-26 janvier 2018). De fait, "25 % des patients bipolaires ont plus de 60 ans", a expliqué le Dr Christophe Bouché (Hôpital Charles Foix, Ivry-sur-Seine, 94). "Et, 20 % des admissions dans les services de psychiatrie de la personne âgée sont imputables à cette pathologie".   Trois types de maladies bipolaires sont, en fait, constatés chez les patients âgés : des troubles bipolaires apparus à l’âge adulte et se poursuivant après la 6^e décennie, des troubles unipolaires de l’adulte se révélant par une bipolarité après 60 ans, et des accès maniaques apparaissant après cet âge alors qu’il n’existait pas d’antécédent dysthymique. Chez les anciens patients bipolaires, dont la maladie a débuté entre 20 et 30 ans, les épisodes bipolaires tendent à devenir moins fréquents avec l’âge mais plus longs. Dans les maladies bipolaires tardives, les intervalles intercritiques sont plus rapprochés et on note souvent une atteinte cognitive associée. La clinique est proche de ce qui est observée chez l’adulte avec une excitation psychique, une fuite des idées lors des épisodes maniaques. Mais, si les symptômes sont souvent atténués, la dysphorie est, en règle, marquée. On observe aussi souvent chez ces sujets une tendance au "jeunisme " ainsi qu’un intérêt accru pour le jeu. Le syndrome somatique - amaigrissement, troubles du sommeil - peut faire encourir un risque vital (déshydratation…) à ces patients. L’évaluation neuropsychologique est importante, "car certains patients présentent des troubles cognitifs évoquant un syndrome frontal (atteinte de la mémoire du travail et diminution de la flexibilité mentale, et des capacités attentionnelles), d’autres un syndrome temporal (réduction de la mémoire verbale…)" a expliqué le Dr Carole Azuar, neurologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris). Les données d’IRM cérébrale appuient l’existence d’atteintes des lobes frontaux et temporaux. "Sur le plan clinique, 30 % des patients de plus de 60 ans ont un score MMS (Mini Mental Test) bas et inférieur à 24", a corroboré le Dr Bouché. Et, ces malades ont un risque accru de développer une pathologie démentielle de tous types. "Se pose d’ailleurs la question de savoir si certaines de ces maladies bipolaires du sujet âgé ne sont pas des affections neuropsychiatriques", a expliqué le Dr Azuar. Certains patients bipolaires présentent, en tout cas, comme dans la démence fronto-temporale, une mutation du gène de la progranuline, un facteur de croissance exprimé par les neurones corticaux et d’autres cellules cérébrales.   Anticonvulsivants, antidépresseurs ou électroconvulsivothérapie, en première intention   Il est important de traiter ces sujets, "les épisodes thymiques étant très délétères pour le cerveau", a souligné le Dr Azuar. Mais, en raison de la présence fréquente de comorbidités, cette population a été peu étudiée dans les essais cliniques et les dernières recommandations de prise en charge datent de 2010, a indiqué le Pr Limosin (2). Les anticonvulsivants et le lithium sont indiqués en première ligne de traitement dans les manies et pour le traitement préventif des rechutes de ces patients âgés. Dans les épisodes dépressifs, sont privilégiés en première intention les anticonvulsivants, seuls ou associés aux antidépresseurs, ou l’électroconvulsivothérapie.  Les antipsychotiques de 2^e génération ont une place limitée (aucune indication en prévention, indication en 2^e ligne dans les épisodes maniaques et en 3^e ligne dans les épisodes dépressifs après le lithium). Mais ils restent cependant trop utilisés chez ces patients. "Il est possible d’initier le lithium après 65 ans », a expliqué le Dr Marc Masson (Clinique du Château, Garches, 92). "Mais, il est conseillé de mettre en place une surveillance biologique de la fonction rénale et de la calcémie tous les 2-3 mois et, bien sûr de tenir compte des comorbidités somatiques". Ce spécialiste a souligné que "la tolérance générale du lithium est globalement bonne chez ces sujets comparativement aux autres stabilisateurs de l’humeur.  Le risque d’insuffisance rénale existe mais débouche rarement sur une insuffisance rénale terminale". Pour éviter au patient tout risque "un avis néphrologique est toutefois requis lorsque la clairance rénale commence à diminuer avec l’âge et s’abaisse en dessous de 60 ml/min", a-t-il recommandé. Ce praticien conseille aussi de pratiquer une échographie rénale après 10 ans de traitement par lithium, car l’apparition de tumeurs rénales a été décrite. Mais, le risque semble malgré tout faible. 1) Perälä J, et al. Arch Gen Psychiatry, 2007 ; 64 : 19-28.  2) Llorca PM, et al. Encéphale 2010 Suppl 4 : S86-S102.