Post-infarctus : l’alirocumab, associé à un traitement par statine à dose élevée, permet de réduire davantage l’athérosclérose coronaire

23/05/2022 Par Pr Philippe Chanson
Cardio-vasculaire HTA Endocrinologie-Métabolisme
Les plaques coronaires susceptibles de se rompre et d’être à l’origine d’événements cardiovasculaires sont caractérisées par une taille importante, un contenu lipidique important et un revêtement fibreux fin. Les statines peuvent arrêter la progression de l’athérosclérose coronaire mais les effets de l’alirocumab, un inhibiteur de PCSK9, sur la plaque et sa composition, en complément du traitement par statine, sont inconnus.

  Afin de déterminer les effets de l’alirocumab sur l’athérosclérose coronaire à partir d’une imagerie multi-modale intra-coronaire chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde aigu, l’étude PACMAN-AMI en double insu versus placebo, randomisée, a été mise en place et a enrôlé 300 patients. Ces patients ont eu une intervention coronaire percutanée pour un infarctus du myocarde aigu dans l’un des 9 hôpitaux européens participant à l’étude, permettant une analyse de la plaque d’athérome d’abord au moment de l’infarctus, puis au bout d’un an. Les patients étaient randomisés pour recevoir, en plus d’un traitement par statine de haute intensité (rosuvastatine 20 mg), soit l’alirocumab sous-cutané à la dose de 150 mg 2 fois par semaine, soit du placebo, et cela dans les 24 heures après une intervention percutanée coronaire sur la lésion responsable de l’infarctus du myocarde. Une échographie intravasculaire, une spectroscopie proche de l’infra-rouge et une OCT étaient réalisées dans les 2 artères non responsables de l’infarctus, initialement et après 52 semaines. Sur les 300 patients randomisés, d’âge moyen 58.5 ± 9.7 ans dont 18.7 % étaient des femmes et dont le LDL cholestérol moyen était de 1.52 ± 0.3 g/l, 265 (soit 88.3 %) ont eu une imagerie répétée dans 537 artères. A 52 semaines, la variation moyenne du volume de l’athérome en pourcentage était de -2.13 % sous alirocumab et de -0.92 % sous placebo (différence = -1.21 % ; IC 95 % = -1.78 à -0.65 % ; p < 0.001). La variation portait aussi bien sur la taille du cœur de la plaque lipidique que sur l’épaisseur du revêtement fibreux. Des effets secondaires sont survenus chez 70.7 % des patients traités sous alirocumab et 72.8 % des patients traités par placebo. En conclusion, chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde aigu, l’adjonction d’alirocumab sous-cutané 2 fois par semaine en comparaison du placebo, associée à un traitement par statine à haute intensité, est associée à une réduction significativement supérieure de la plaque coronaire dans les artères non infarcies après 52 semaines. Reste maintenant à savoir si l’alirocumab améliore les critères cliniques dans cette population.

 
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