Asthme sévère : quand la maladie résiste aux traitements conventionnels

La grande majorité des asthmes demeure bien contrôlés par les traitements médicamenteux conventionnels inhalés. Cependant, dans moins de 5% des cas, des formes sévères persistent. Des progrès récents ont été réalisés dans la prise en charge de ces formes cliniques. Dr Aurélien Justet*, pneumologue à l’Hôpital Bichat - Claude-Bernard à Paris, répond à nos questions.      Egora-Le Panorama du médecin : La découverte de mécanismes (ou endotype) gouvernant les différents phénotypes d’asthme sévère a permis de nettes avancées thérapeutiques. La première biothérapie est arrivée sur le marché il y a une dizaine d’années... Où en sommes-nous aujourd’hui dans le développement de ces thérapies biologiques ciblées ? Dr Aurelien Justet : L’omalizumab fut en effet la première immunothérapie ou biothérapie à arriver sur le marché. Ce traitement, qui cible l’'immunoglobuline E (IgE), a nettement amélioré la prise en charge des personnes souffrant d’asthme sévère allergique, en renforçant le contrôle de la maladie et en diminuant la fréquence des exacerbations. Depuis, plusieurs cibles thérapeutiques ont été identifiées chez des patients souffrant d’asthme sévère et présentant une éosinophilie sanguine > 300 polynucléaires éosinophiles/mm³. Des anticorps ciblant les interleukines IL5 ou leurs récepteurs ont ainsi été récemment commercialisés, comme le mépolizumab et le benralizumab. De nombreux essais thérapeutiques sont également en cours afin de développer de nouvelles molécules, comme le dupilumab ciblant l’IL4 et l’IL3, ou le tezepelumab (ciblant une cytokine appelée TLSP) avec des résultats préliminaires extrêmement intéressants concernant l’asthme sévère éosinophilique et non éosinophilique. C’est très encourageant, d’autant qu’à ce jour les biothérapies demeurent réservées aux patients présentant un asthme sévère éosinophile, soit la moitié de la population asthmatique sévère. L’autre moitié, c’est à dire celle ne présentant pas cette caractéristique biologique, ne peut donc actuellement pas bénéficier de ces traitements. Il s’agit pour beaucoup de patients obèses, de fumeurs anciens ou actifs. L’objectif, durant les prochaines années, sera de mieux caractériser les mécanismes impliqués dans l’asthme sévère de ces patients. Qu’en est-il de la thermoplastie bronchique ? La thermoplastie bronchique est une technique qui peut avoir un intérêt en l’absence d’autres options thérapeutiques, comme l’absence d’indication à une biothérapie disponible ou l’impossibilité d’inclusion dans un essai thérapeutique. Ce traitement vise à diminuer l’hypertrophie des cellules musculaires lisses bronchiques. Il est réalisé, en plusieurs séances, par voie endoscopique. Via une sonde, une forte température est appliquée à la surface des différentes bronches des lobes inférieurs et supérieurs droits et gauches. L’émergence de ces nouveaux traitements ne doit pas faire oublier l’importance du suivi du patient au long cours… L’asthme demeure en effet une maladie chronique qui implique souvent un suivi et un traitement au long cours, en particulier dans le cas de l’asthme sévère. Quelque soit la sévérité de la maladie, nous savons que l’observance au traitement inhalé reste médiocre. Le rôle du médecin traitant et du pneumologue est de vérifier la prise des traitements, aussi bien en termes de fréquence que de technique de prise. L’appréciation régulière du contrôle de la maladie est également primordiale pour décider d’une intensification thérapeutique ou d’un allégement du traitement. Le score ACT est un outil très simple à utiliser dans la pratique quotidienne et extrêmement utile. Un asthme est considéré comme contrôlé si ce score est supérieur à 20. L’autre rôle central du médecin traitant et du pneumologue dans le suivi des patients atteints d’un asthme sévère est le dépistage et la prise en charge des complications induites par la corticothérapie orale. Outre le dépistage du diabète et de l’ostéoporose cortico-induite, il est extrêmement important de dépister les maladies cardio-vasculaires, très prévalentes chez les patients atteints d’un asthme sévère.