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Hypertension artérielle résistante : souvent une question de sécrétion inappropriée d’aldostérone expliquant la bonne réponse à la spironolactone et à l’amiloride

En 2015, dans le Lancet, une équipe britannique a rapporté les résultats de l’étude PATHWAY-2, un essai randomisé contrôlé en double insu, crossover, mené dans 14 centres britanniques auprès de 314 patients ayant une hypertension résistante.

Cette étude avait montré qu’une petite dose de spironolactone (25 à 50 mg par jour), lorsqu’elle était ajoutée à d’autres anti-hypertenseurs, était nettement plus efficace pour abaisser la pression artérielle chez des patients ayant une hypertension résistante, qu’un placebo ou qu’un autre antihypertenseur de type bisoprolol (5 à 10 mg) ou doxazosine (4 à 8 mg). Afin de mieux comprendre le mécanisme physiopathologique, en particulier endocrinien sous-jacent, ce d’autant que d’autres études avaient montré que ces hypertensions artérielles résistantes correspondaient assez souvent à une sécrétion excessive d’aldostérone avec une bonne efficacité de petites doses d’amiloride ou de spironolactone, ces mêmes auteurs ont, à partir des données de l’étude PATHWAY-2, effectué 3 sous-études.

La première sous-étude a analysé les concentrations d’aldostérone, de rénine et le rapport aldostérone/rénine pour évaluer s’ils étaient prédictifs de l’effet du traitement sur la pression artérielle et afin d’estimer la prévalence de l’hyperaldostéronisme primaire (sous-étude 1) ; la seconde a étudié l’efficacité de chaque médicament sur différents index cardiaques et vasculaires (sous-étude 2) ; la troisième a vérifié si l’amiloride 10 à 20 mg une fois par jour avait les mêmes effets sur la pression artérielle au cours d’une phase optionnelle de 6 à 12 semaines, ouverte qui suivait (sous-étude 3).

Sur les 314 patients de l’étude PATHWAY-2, 126 ont pu être étudiés dans la sous-étude 1, 226 dans la sous-étude 2 et 146 dans la sous-étude 3. La réduction de la pression artérielle systolique sous spironolactone était prédite par le rapport aldostérone/rénine (r2 = 0.13, p < 0.0001) et par la rénine plasmatique (r2 = 0.11, p = 0.00024). 42 patients avaient des concentrations de rénine basse dont 31 avaient une concentration d’aldostérone supérieure à la valeur moyenne des 126 patients suggérant que 25 % des patients avaient donc une concentration d’aldostérone élevée de manière inappropriée. Seule la spironolactone permet de réduire le contenu hydrique thoracique (de 6.8 % par rapport à la valeur basale ; IC 95 % = 4-8.8 %, p < 0.001) alors qu’aucun des autres traitements ne le faisait. L’amiloride (10 mg par jour) diminue la pression artérielle systolique de 20.4 mmHg de manière comparable à la spironolactone (réduction de 18.3 mmHg). Aucun effet secondaire grave n’a été enregistré ; la kaliémie moyenne a un peu augmenté, passant de 4.02 mmol/l sous placebo à 4.5 sous amiloride (p < 0.001).

En conclusion, si dans l’étude PATHWAY-2 la spironolactone avait montré sa supériorité par rapport aux autres médicaments antihypertenseurs conventionnels chez les patients ayant une hypertension artérielle résistante, les sous-études semblent montrer que l’efficacité de la spironolactone pourrait être expliquée par le fait que l’hypertension artérielle résistante est en rapport avec une rétention hydrosodée en lien avec une augmentation du rapport aldostérone/rénine et que la spironolactone pourrait, pour cette raison, être supérieure aux autres antihypertenseurs grâce à son efficacité sur la rétention hydrosodée et à son effet diurétique.

Ces études apportent donc des arguments pour indiquer que la spironolactone a clairement une indication chez ces patients. De plus, en cas d’intolérance, elle peut éventuellement être remplacée par de l’amiloride qui a le même effet sur la pression artérielle. Ces médicaments doivent donc être considérés comme des traitements de première ligne chez les patients ayant une hypertension résistante en complément du traitement par IEC ou bloqueur du récepteur de l’angiotensine, inhibiteur calcique ou diurétique lorsque la filtration glomérulaire est > 45 ml/min/1.73 m2 et que la kaliémie est normale.

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