FMC : 10 points clésLes progestatifs en 2026 : indications et précautions d’emploi

Les contraceptions progestatives (à l’exception de la DMPA) n’augmentent pas le risque d’événement thrombo-embolique veineux. Quelques données sont disponibles sur leur utilisation chez les femmes avec thrombophilie biologique ou ayant un antécédent de thrombose veineuse et soutiennent l’absence de sur-risque veineux avec ces traitements. Ces molécules sont également neutres sur le plan artériel.
Ces données leur confèrent une place de choix dans la contraception des femmes à risque vasculaire.

Le diénogest est un progestatif en prise quotidienne ayant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la prise en charge de l’endométriose et de l’adénomyose. Au même titre que les contraceptions progestatives, cette molécule fait partie de l’arsenal thérapeutique de première ligne dans ces pathologies.

Depuis 2018, plusieurs alertes de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont été publiées au sujet du risque de méningiome associé à l’utilisation de certains progestatifs, motivant la rédaction de recommandations spécifiques (révisions des AMM, surveillance par IRM cérébrale). Ce risque est fonction de la durée d’utilisation et de l’âge des patientes. Les macroprogestatifs sont les thérapeutiques les plus fortement associées au risque de méningiome (acétate de cyprotérone : OR = 19,21 ; acétate de chlormadinone : OR = 3,87 ; acétate de nomégestrol : OR = 4,93 ; médroxyprogestérone : OR = 3,49).

L’utilisation d’acétate de cyprotérone, dont la prescription est limitée à la prise en charge de l’hirsutisme sévère non tumoral, devra être encadrée par la réalisation d’une IRM cérébrale à l’initiation du traitement, à cinq ans, puis tous les deux ans en cas de poursuite de la prescription. L’attestation d’information signée est indispensable pour la délivrance du médicament en pharmacie.

Les autres macroprogestatifs ne pourront être prescrits qu’en deuxième intention dans certaines situations médicales spécifiques (ménorragies, endométriose, mastopathies sévères). Une IRM cérébrale systématique devra être réalisée à un an du traitement, à cinq ans, puis tous les deux ans en cas de poursuite de la prescription. Une attestation d’information signée est nécessaire à la délivrance en pharmacie en cas de prescription supérieure à un an.

Les données de l’ANSM montrent un très léger sur-risque de méningiome avec l’utilisation de désogestrel (OR=l,2), notamment chez les femmes de plus de 45 ans et en cas d’utilisation prolongée (plus de cinq ans). Ce résultat impose une information de la patiente mais ne justifie pas la réalisation systématique d’IRM cérébrale (quelle que soit la durée d’utilisation et l’âge de la patiente), sauf en cas de signe évocateur de méningiome ou de prise antérieure de macroprogestatifs de plus d’un an. Les données sur l’implant sont insuffisantes, mais, par extension, ces recommandations s’appliquent aux utilisatrices de ce dispositif.

Les données sont insuffisantes pour conclure sur le risque associé à l’utilisation de la drospirénone (non remboursée, donc non accessible aux données du SNDS) et du diénogest, dont le générique n’est disponible que depuis 2020.

En cas de méningiome, les traitements hormonaux devront être interrompus et la patiente adressée en consultation de neurochirurgie. Dans les situations médicales complexes, leur reprise éventuelle devra faire l’objet d’une discussion en RCP en présence notamment de neurochirurgiens et de gynécologues.