FMC : 10 points clésStratégie thérapeutique dans le diabète de type 2

La mise en place d’une alimentation équilibrée et d’une activité physique régulière reste primordiale et doit toujours être expliquée au patient (si besoin avec l’aide d’une diététicienne et du dispositif Sport Santé). Ces mesures peuvent suffire dans certains cas à atteindre l’objectif d’HbA1c sans traitement médicamenteux. Et, à l’inverse, il est très difficile d’obtenir un équilibre glycémique, même avec plusieurs traitements médicamenteux, sans un minimum d’équilibre alimentaire et d’activité physique.

Le choix de la classe thérapeutique dépend désormais autant du profil cardiovasculaire et métabolique du patient que du niveau d’HbA1c : même si la metformine reste le traitement de première intention dans tous les cas, une bithérapie peut être proposée d’emblée chez les patients obèses, néphropathes ou à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, en prévention primaire et secondaire.

En plus de leur effet sur le diabète, les analogues du GLP-1 (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) et les doubles agonistes GIP-GLP-1 (tirzépatide) ont un effet bénéfique important sur le poids et ont démontré un effet protecteur au niveau cardiovasculaire et rénal. Ils sont administrés sous forme d’injection sous-cutanée, une fois par jour pour le liraglutide, une fois par semaine pour les autres. Leurs effets secondaires principaux sont gastro-intestinaux (nausées, vomissements, rares cas de pancréatite aiguë) et ont tendance à s’améliorer au cours du temps. Des craintes sur de possibles effets visuels (neuropathie optique antérieure aiguë) ou carcinologiques n’ont, pour le moment, pas été confirmées. Pour éviter un mésusage, une fiche d’accompagnement à la prescription doit être établie et remise au patient avec la première prescription d’un médicament de cette classe.

En plus de leur effet sur le diabète, les inhibiteurs du SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) ont un effet bénéfique sur le poids (plus modeste que les analogues du GLP-1) et ont démontré un effet protecteur sur le plan rénal, cardiovasculaire et dans l’insuffisance cardiaque. Ils sont administrés par voie orale en une prise par jour (ou deux prises en association fixe avec la metformine). Leurs effets secondaires principaux sont urologiques (polyurie, mycoses génitales, infections urinaires).

Ainsi, chez le patient obèse, on peut envisager d’emblée une bithérapie avec association metformine et analogue du GLP-1 ou double analogue GIP-GLP-1.

Chez le patient à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, on peut envisager d’emblée une bithérapie, avec une association metformine et inhibiteur de SGLT2, ou metformine et analogue du GLP-1 / double analogue du GLP-1 et du GIP.

Les autres classes médicamenteuses (inhibiteur des alphaglucosidases [acarbose], inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 [sitagliptine, vildagliptine], sulfamides hypoglycémiants [glimépiride, gliclazide, glinides-répaglinide]) restent des options thérapeutiques, plutôt en troisième intention, du fait de leur absence d’effet bénéfique démontré au niveau cardiovasculaire.

L’insulinothérapie reste également une option thérapeutique envisageable, notamment chez le patient âgé, mince, avec un diabète ancien et un profil de perte de poids progressive, qui sont des marqueurs d’insulinopénie. On débute en général par une injection d’insuline lente avec éducation thérapeutique nécessaire sur l’adaptation des doses et mise en place d’une surveillance par capteur de glycémie. L’aide d’une infirmière à domicile peut s’avérer précieuse à la mise en place du traitement, avec pour objectif de rendre le patient autonome à terme.