FMC : 10 points clésExamen d’un oeil rouge

1. 01

   Point formation n°1

   L’interrogatoire du patient est indispensable. Il est important de rechercher :
   - la façon dont la rougeur est apparue : phénomène progressif, caractère bilatéral ou unilatéral, existence d’un intervalle libre avant l’apparition de cette rougeur. On essaie de préciser également l’ancienneté ;
   - la nature de la douleur (si elle est présente). Il peut s’agir d’une douleur modérée avec sensation de grains de sable (cas de la conjonctivite), associée à une photophobie et un blépharospasme (cas de la kératite aiguë), assez profonde mais tolérable (cas de l’épisclérite), ou associée à des irradiations dans le territoire du trijumeau (cas du glaucome aigu) ;
   - l’acuité visuelle doit être évaluée. L’absence de réduction d’acuité visuelle fait penser à une conjonctivite, une hémorragie conjonctivale, ou une épisclérite. L’existence d’une réduction de l’acuité visuelle et d’une douleur doit conduire à demander un avis spécialisé en urgence ;
   - des antécédents médicaux et chirurgicaux ;
   - la notion de traumatisme.

2. 02

   La mesure de l’acuité visuelle est im- portante. Elle doit être e…ectuée aussi bien de près (échelle de Parinaud) que de loin (échelle de Monoyer), et avec (dans certains cas) une correction optique.

3. 03

   L’examen clinique débute par la conjonctive. Plusieurs cas de figure sont possibles :
   - cas d’une rougeur en nappe. Il peut s’agir d’une hémorragie conjonctivale consécutive à une erreur thérapeutique (surdosage des anticoagulants), mais aussi traumatique. Dans ce cas, il faut rechercher un éventuel corps étranger intraoculaire, qui nécessite (en cas de doute) un scanner orbitaire ;
   - cas d’une rougeur diffuse, qui évoque une conjonctivite ;
   - cas d’une douleur en secteurs, en faveur d’une épiscléritee ;
   - cas de douleur centrée autour du limbe sclérocornéen (cercle périkératique avec vasodilatation concentrique ciblée sur les vaisseaux limbiques péricornéens) sur 360 °, on pense à une éventuelle kératite aiguë, ou à une uvéite antérieure.

4. 04

   La cornée doit également être examinée. On recherche une réduction de sa transparence localisée dans le cas d’une kératite, ou di…use (oedème cornéen dans le cadre d’un glaucome aigu).

5. 05

   L’utilisation d’un collyre à la fluorescéine complète l’examen de la cornée. Cette administration permet de rechercher une ulcération cornéenne qui n’est pas visible à l’examen clinique simple. L’absence d’ulcération se traduit par une diffusion de la fluorescéine hors de l’oeil. Les ulcérations apparaissent en vert en lumière bleue.
   Si les ulcérations sont dendritiques, on pense à une kératite herpétique. En revanche, si elles sont punctiformes, il s’agit plutôt d’une kératite à adénovirus ou un syndrome sec.
   Si la fluorescéine se fixe au niveau du stroma, et non de l’épithélium, il s’agit d’un signe de Seidel positif, qui témoigne d’une perforation de la cornée.

6. 06

   Au niveau de l’iris et de la pupille, il faut rechercher une déformation de la pupille en trèfle (synéchies irido-cristalliennes) qui évoque une uvéite, une atrophie irienne (kératite herpétique), une semi-mydriase aréactive (glaucome par fermeture de l’angle), un myosis (atteinte de la chambre antérieure dans le cas d’une uvéite ou d’une kératite).

7. 07

   La conjonctive palpébrale doit également être examinée pour rechercher des corps étrangers (il ne faut pas hésiter à retourner la paupière). Il est possible d’observer des follicules (cas d’une conjonctive virale) ou des papilles (conjonctivite allergique).

8. 08

   Point formation n°8

   La chambre antérieure doit également être observée. On appréciera sa profondeur (réduction dans le cas d’un glaucome par fermeture de l’angle ou plaie perforante). La lampe à fente recherche des signes inflammatoires, qui témoignent d’une uvéite antérieure.

9. 09

   L’examen du fond d’oeil est important pour rechercher une inflammation, ou une infection au niveau intraoculaire. De plus, cet examen permet d’objectiver un corps étranger ou un décollement de la rétine.

10. 10

    La mesure du tonus oculaire, par un tonomètre à air ou aplanation (Goldmann), qui reste la référence, permet de rechercher :
    - une hypertonie, qui est évocatrice d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle, voire un glaucome néovasculaire ;
    - une hypotonie, qui signe une plaie intraoculaire.
    Le palper bidigital est parfois utile et important en l’absence de tonomètre.