FMC : 10 points clésHépatite C

1. 01

   Point formation n°1

   Les hépatites virales représentaient la septième cause de décès dans le monde en 2013, dont 4 % liés au virus B et 48 % liés au virus C (VHC). Les estimations disponibles indiquent que 120 000 sujets restent à traiter en France, dont plus de la moitié ne sont pas dépistés. Pourtant, des progrès thérapeutiques majeurs ont révolutionné la prise en charge des patients atteints par cette infection.

2. 02

   L’Organisation mondiale de la santé a fixé pour objectif l’élimination de l’infection par le VHC pour 2030. Il s’agit de diminuer de 90 % les nouvelles infections, et de réduire la mortalité liée au VHC de 65 %. L’élimination de l’infection par le VHC, en tant que menace pour la santé publique, nécessite que 90 % des personnes infectées soient diagnostiquées et que 80 % des personnes diagnostiquées soient traitées. Pour arriver à ces objectifs, les autorités sanitaires recommandent de pratiquer un dépistage du VHC chez toute personne à risque d’infection par le VHC, ou estimant qu’elle a pu avoir un contact avec le VHC, ou pour laquelle le professionnel de santé pense qu’il y a un risque.

3. 03

   Le risque évolutif de l’infection par le VHC est le passage à la chronicité, qui est évalué à 70 %, dont 20 % évolueront vers une cirrhose. La cirrhose expose à ses propres complications (ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie, carcinome hépatocellulaire dont le risque est évalué à 3 % par an).

4. 04

   Les groupes à risque sont classiquement connus : antécédent transfusionnel, toxicomanie IV, patient immigré. Cependant, un nombre non négligeable de patients sont porteurs du virus sans aucun facteur de risque détectable, d’où la recommandation de faire un dépistage au moins une fois à chaque adulte au cours de sa vie. Ce dépistage repose sur une sérologie virale par prélèvement sanguin standard ou par un test rapide d’orientation diagnostique (Trod). Lorsqu’une sérologie virale ou un Trod est positif, une charge virale du VHC doit être prescrite.

5. 05

   La positivité de la sérologie du VHC signifie que le patient a une hépatite C aiguë, chronique ou guérie. Cela impose donc la recherche de l’ARN du VHC par PCR. En cas de négativité à deux reprises, on considère que le patient est guéri de l’hépatite C. En cas de positivité de l’ARN du VHC, un contrôle doit être réalisé six mois plus tard. La négativité signe la guérison d’une hépatite aiguë, la positivité signe la présence d’une hépatite chronique, qui impose une prise en charge.

6. 06

   L’infection par le VHC confirmée, un bilan à la recherche de comorbidités doit être réalisé et comporte notamment :
   – l’évaluation de la consommation d’alcool ;
   – la recherche de surpoids ou obésité, diabète, syndrome métabolique ;
   – la recherche d’une co-infection VHB et/ou VIH ;
   – l’évaluation de la fonction rénale.
   Le bilan sanguin initial doit comprendre : NFS, plaquettes, glycémie à jeun, Asat, Alat, GGT, bilirubine, débit de filtration glomérulaire (et antigène HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc, sérologie VIH, si non réalisés lors du dépistage). La recherche du génotype du VHC n’est pas nécessaire.

7. 07

   L’infection par le VHC peut évoluer vers une maladie hépatique sévère. Trois méthodes non invasives permettent d’évaluer la sévérité de la maladie hépatique : élasticité hépatique (FibroScan) et tests sanguins (Fibrotest et Fibromètre).

8. 08

   Point formation n°8

   La prise en charge en milieu spécialisé est indispensable en cas de co-infection VHB et/ou VIH et/ou insuffisance rénale sévère et/ou comorbidité hépatique mal contrôlée et/ou maladie hépatique sévère et/ou traitement antiviral C antérieur. Dans les autres cas, la prise en charge dans un parcours dit « simplifié » est recommandée.

9. 09

   En 2014, une nouvelle génération d’antiviraux, dits « à action directe », ou AAD, a été mise à disposition des malades. Ils sont efficaces et le plus souvent bien tolérés. Ils se répartissent en trois classes différentes selon leurs cibles :
   – les inhibiteurs de protéase NS3A-4A (grazoprévir, voxilaprévir, glécaprévir) ;
   – les inhibiteurs de la protéine NS5A (lédipasvir, elbasvir, pibrentasvir, velpastavir) ;
   – les inhibiteurs de NS5B (sofosbuvir).
   Plusieurs association fixes pangénotypiques existent maintenant.

10. 10

    Une charge virale du VHC doit être réalisée douze semaines après l’arrêt du traitement. Si la charge virale du VHC est indétectable, le patient est considéré comme en réponse virologique soutenue, c’est-à-dire guéri virologiquement. Les patients doivent être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique. La persistance de comportements à risque expose au risque de réinfection, avec une incidence annuelle estimée entre 1 et 2 %. Chez ces patients, une recherche régulière de la charge virale du VHC doit être proposée.
    Si l’ARN du VHC est détectable à douze semaines, le patient doit être orienté vers une prise en charge spécialisée.