FMC : 10 points clésHypothyroïdie

Le traitement repose sur la substitution en hormones thyroïdiennes. On utilise principalement la lévothyroxine, correspondant à la L-T4.

Dr Bruno Lissak
  1. 01
    Point formation n°1

    L’hypothyroïdie acquise est fréquente, avec une prévalence de 1 à 2 %, une prédominance féminine (sex-ratio 1/10), une survenue vers 60 ans. Son incidence augmente avec l’âge, en particulier chez la femme ménopausée, et atteint 14/1 000 femmes par an après 75 ans.

  2. 02

    La plupart des hypothyroïdies sont primitives avec, au premier plan, la maladie de Hashimoto, caractérisée par la présence d’anticorps (AC) anti-TPO souvent associée à un aspect hétérogène, hypoéchogène de la glande. Les autres causes primitives sont représentées par un traitement par radio-iode, une radiothérapie, la prise de médicaments (amiodarone, lithium, inhibiteurs de la tyrosine kinase, immunothérapie), une thyroïdite du post-partum, une thyroïdite subaiguë de De Quervain après la phase d’hyperthyroïdie. Enfin, l’hypothyroïdie peut être secondaire à une pathologie hypothalamo-hypophysaire.

  3. 03

    La sémiologie peut être très riche, compte tenu de l’action ubiquitaire des hormones thyroïdiennes : prise de poids, asthénie, frilosité, constipation, ralentissement de l’humeur, raucité de la voix, surdité, syndromes canalaires, crampes, myalgies, xérose cutanée, chute des cheveux, bradycardie, dyspnée, trouble des cycles, galactorrhée, hypercholestérolémie, élévation des CPK, hyponatrémie, hyperprolactinémie.
    L’élévation de la TSH suffit à établir le diagnostic d’hypothyroïdie périphérique ; la T4 libre sera dosée si la TSH est élevée. En cas de suspicion d’hypothyroïdie secondaire, c’est sur la baisse de T4 libre que sera fait le diagnostic.

  4. 04

    L’hypothyroïdie fruste correspond à une valeur de TSH supérieure à 4 mUI/l avec une T4 libre normale et peu ou pas de signes cliniques ; elle est souvent de découverte fortuite, cette approche de dépistage systématique n’étant pas validée par la Haute Autorité de santé (HAS). Elle est particulièrement fréquente (1,9 % des hommes et 3,3 % des femmes), et son évolution est peu prévisible (au moins un tiers des patients normalisent leur TSH en quelques mois, la présence d’anti-TPO est un facteur de risque d’évolution vers une hypothyroïdie plus franche). Sa signification physiopathologique est discutée (l’élévation de la TSH pourrait correspondre à un mécanisme d’adaptation au-delà de 80 ans), et sa morbidité incertaine, en dehors de la reconnaissance comme facteur de risque cardiovasculaire pour des valeurs de TSH > 10.

  5. 05

    Le traitement en dehors de la grossesse est le suivant :
    – si TSH > 4 à deux reprises et < 10 : débuter traitement si AC anti-TPO franchement positifs, signes cliniques ou biologiques d’hypothyroïdie, ou terrain à haut risque cardiovasculaire ;
    – si TSH > 10 : traitement par thyroxine avec objectif de TSH normalisée.

  6. 06

    Les indications du traitement pendant la grossesse sont :
    – si TSH < 3 : pas de traitement ;
    – si TSH entre 3 et 4 et AC anti-TPO positifs : traitement avec objectif de TSH normale < 2,5 ;
    – si TSH > 4 : traitement avec objectif de TSH normale < 2,5 ;
    – incertitude si TSH entre 3 et 4 en l’absence d’anticorps.

  7. 07

    La lévothyroxine (T4) en monothérapie reste le traitement de base, la tri-iodothyronine (T3) n’a jamais réussi à faire la preuve de son intérêt en dehors de quelques rares cas (présence d’anticorps anti-T4 rendant la T4 inefficace). La T4 doit être prise à jeun le matin au moins quinze à trente minutes avant le repas ; il est préférable de conserver toujours la même formulation, la lévothyroxine étant une substance à marge thérapeutique étroite. En cas de changement, le patient sera informé, et les évolutions clinique et biologique devront être suivies.

  8. 08
    Point formation n°8

    Le dosage de TSH est recommandé six à huit semaines après l’introduction du traitement, après modification de la posologie ou en cas d’apparition de symptômes évoquant la réapparition de l’hypothyroïdie ou de signes d’hyperthyroïdie (tachycardie notamment, nervosité, thermophobie). Une surveillance clinique annuelle avec dosage de la TSH est la plupart du temps suffisante après atteinte de l’équilibre.

  9. 09

    L’équilibre peut être perturbé en cas de mauvaise observance, de non-respect de la prise à jeun, de prise médicamenteuse concomitante (fer, calcium, pansements gastriques, soja), de troubles digestifs (gastroentérite, prise d’antibiotiques avec déséquilibre de la flore intestinale), de changement de formulation, de prise de poids, de la survenue de maladies auto-immunes avec expression d’une auto-immunité anti-T4, d’interaction avec certains médicaments (anti-thyrosine kinase, carbamazépine, inducteurs enzymatiques).

  10. 10

    Le traitement est simple, avec un médicament quasi semblable à la lévothyroxine naturelle, permettant l’obtention d’un équilibre sur le long cours dans la plupart des cas. La difficulté pour le prescripteur est d’intégrer des symptômes peu spécifiques, et un dosage très sensible avec un médicament à marge thérapeutique étroite.

Références :

- Haute Autorité de santé. Hypothyroïdie. Pertinence des soins. 19 mars 2019.

Le Dr Bruno Lissak déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant les données présentées dans cet article.