FMC : 10 points clésDiabète de type 2 : nouvelles stratégies thérapeutiques

1. 01

   Point formation n°1

   Les complications du diabète sont classées en complications macrovasculaires (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral et artérite des membres inférieurs) et microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie diabétiques). Le pied diabétique est à l’intersection entre ces deux classifications, avec le risque d’amputation.

2. 02

   Il a été démontré depuis 1998, avec l’étude UKPDS, que l’amélioration de l’équilibre glycémique au long cours, apprécié par le dosage de l’HbA1c, diminue le risque de ces complications ; 1 % d’HbA1c en moins équivaut en moyenne à 25 % de survenue de complications en moins, en sachant que la diminution des complications cardiovasculaires dans cette étude n’atteignait pas le seuil de significativité.

3. 03

   La nouveauté est l’intégration dans la stratégie thérapeutique, indépendamment de l’HbA1c de base ou de la cible recommandée individualisée, de la présence d’une maladie cardiovasculaire avérée, d’une insuffisance cardiaque et/ou d’une maladie rénale chronique.

4. 04

   Les règles hygiénodiététiques sont fondées sur le triptyque alimentation, activité physique et sommeil. Le traitement pharmacologique de première ligne repose toujours sur la metformine en première intention, puis la stratégie va intégrer la présence ou non de maladie cardiovasculaire ou rénale.

5. 05

   La deuxième ligne de traitement tient compte de la situation cardiologique et rénale. Sous l’éclairage des études récentes, les agonistes du récepteur GLP-1 (aGLP-1), liraglutide et dulaglutide, ont démontré une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire, ainsi que les gliflozines (iSGLT2), dapagliflozine et empagliflozine, en prévention secondaire et si insuffisance cardiaque prédominante.
   En cas de maladie athéromateuse prédominante, on privilégie les aGLP-1 ou les iSGLT2 ayant prouvé une cardioprotection. En cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale prédominante, on préfère les iSGLT2, sous réserve de la valeur du débit de filtration glomérulaire, ou les aGLP-1 ayant prouvé une cardioprotection.

6. 06

   Les aGLP-1 n’existent actuellement que sous forme injectable sous-cutanée. Les études qui montrent un bénéfice cardiovasculaire, Leader et Rewind, concernent respectivement le liraglutide (Victoza), qui s’injecte quotidiennement, et le dulaglutide (Trulicity), qui s’injecte une fois par semaine.

7. 07

   Dans la classe des gliflozines (iSGLT2), deux produits, administrables par voie orale, sont commercialisés en France, la dapagliflozine (Forxiga et Xigduo associé à la metformine) et l’empagliflozine (Jardiance et Synjardy associé à la metformine). L’étude Empa-REG Outcome, avec l’empagliflozine, a montré une réduction de la mortalité cardiovasculaire, du risque d’insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation, d’apparition ou de progression de la néphropathie. Les études Declare, avec la dapagliflozine, ont montré des bénéfices dans l’insuffisance cardiaque et dans la maladie rénale chronique.

8. 08

   Point formation n°8

   Les objectifs d’HbA1c après analyse de la situation cardiovasculaire et rénale sont :
   - moins de 6,5 % si projet de grossesse ou grossesse en cours ;
   - de 6,5 à 7 % au début de la maladie si longue espérance de vie si risque coronarien modéré ou élevé ;
   - fixé en général à 7 %, y compris en cas de niveau de risque coronarien très élevé ;
   - jusqu’à 8 % en cas d’insuffisance rénale chronique sévère ou terminale et chez les sujets âgés dits « fragiles » ;
   - jusqu’à 9 % chez les sujets âgés dits « malades ».

9. 09

   En l’absence de maladie cardiovasculaire ou rénale, les choix dépendront de l’objectif principal :
   - pour éviter les hypoglycémies : iSGLT2, aGLP-1 ;
   - pour faire perdre du poids : aGLP-1, iSGLT2 ;
   - pour limiter les coûts : sulfamides.
   Bien entendu, ces orientations dépendent du niveau d’HbA1c, des signes de carence en insuline, des contre-indications à ces molécules, l’insuline étant toujours une option efficace.

10. 10

    La surveillance de l’observance thérapeutique suppose la prise en compte des effets indésirables : hypoglycémies, effets gastro-intestinaux, retentissement sur le poids, mais aussi sur la qualité de vie. L’acceptabilité d’un traitement injectable, la fréquence et le moment des prises médicamenteuses, la capacité d’adapter le traitement par le patient sont d’autant d’éléments pouvant favoriser une bonne observance dans le cadre d’une décision médicale partagée.