FMC : 10 points clésSurveillance du diabète de type 1

1. 01

   Point formation n°1

   Les objectifs de la surveillance d’un diabète de type 1 sont multiples. Elle permet tout d’abord d’évaluer l’éducation et le vécu du diabète, la tolérance et l’observance du traitement, et d’analyser les résultats de l’autosurveillance glycémique en parallèle avec la valeur de l’HbA1c. Il faudra aussi examiner les zones et techniques d’injection, rechercher des complications de la maladie (yeux, reins, pieds, neuropathie, macroangiopathie). Enfin, les facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, HTA, hypercholestérolémie) devront être recherchés, de même que des maladies auto-immunes associées (dysthyroïdies, maladie coeliaque).

2. 02

   Concernant l’éducation et l’information sur la maladie, une check-list réalisable par tout médecin permet de bien cibler les priorités. Il s’agira ainsi de vérifier l’acceptation et le vécu de la maladie (possibilité de recours aux associations de patients, au psychologue, au psychiatre) ; la bonne pratique de l’autosurveillance glycémique, de l’injection d’insuline avec possible recours à l’infirmière spécialisée après remise d’un protocole d’adaptation des doses ; la prise en charge diététique, podologique ; et enfin le respect du calendrier vaccinal.

3. 03

   Quelques questions simples doivent systématiquement être posées lors des consultations de surveillance pour renforcer la sécurité :
   - À quelle heure faites-vous vos injections d’insuline ?
   - À quelle heure prenez-vous vos repas ?
   - Savez-vous ce que sont une hypoglycémie et une acidocétose ?
   - Avez-vous toujours sur vous du sucre ? Une carte de diabétique ?
   - Avez-vous du glucagon non périmé ?

4. 04

   Le choix des modalités d’insulinothérapie est fonction des résultats et des souhaits du patient. L’insulinothérapie se fait habituellement sous forme de quatre injections quotidiennes, selon le schéma dit « basal-bolus ». Un analogue d’insuline lente agissant vingt-quatre heures est administré à heure fixe, souvent au coucher, et un analogue d’insuline rapide avant chaque repas.
   La pompe à insuline portable est une alternative pouvant convenir à certains diabétiques. Elle permet de diminuer la fréquence des hypoglycémies, de rajouter facilement de l’insuline pour corriger une hyperglycémie et de moduler le rythme basal de l’insuline en dehors des repas pour les patients dont les besoins varient dans la journée ou dans la nuit.

5. 05

   Les dispositifs classiques consistant à déposer un échantillon de sang capillaire sur une bandelette à insérer dans un lecteur ont progressé, avec des quantités de sang nécessaire moindres, des cassettes intégrant plusieurs contrôles ou des autopiqueurs intégrant plusieurs lancettes, des normes de précision des mesures de plus en plus exigeantes. Mais l’étape de la piqûre reste obligatoire.

6. 06

   Il existe maintenant un système plus léger, dans lequel un filament mesurant le glucose interstitiel sous la peau est solidaire d’un patch de petite taille, imperméable, positionné sur le bras. Le système, qui est mis en place pendant 14 jours, relève les valeurs de glucose et les stocke jusqu’à huit heures, pouvant les restituer sans contact sur un lecteur de glycémie. La prescription initiale de ce système est réservée à un diabétologue ou à un pédiatre expérimenté en diabétologie. Elle concerne les diabétiques de type 1, âgés d’au moins 4 ans, traités par une insulinothérapie intensifiée (pompe externe ou ayant au moins 3 injections d’insuline quotidiennes). Le renouvellement peut être effectué par tout médecin. Il implique une éducation spécifique et la mise à disposition d’un système conventionnel en cas de défaillance ou d’indisponibilité des capteurs.

7. 07

   Le questionnement sur les hypoglycémies doit être systématique concernant leur fréquence, le seuil de perception des symptômes estimé par le patient, leur caractère de gravité, l’analyse des causes possibles et les modalités de resucrage.

8. 08

   Point formation n°8

   Le patient doit rechercher l’acétone (bandelettes urinaires ou cétonémie) en cas d’hyperglycémie au-delà de 250 mg/dl et systématiquement en cas d’asthénie, de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales, d’odeur acétonique de l’haleine, de syndrome polyuropolydipsique traduisant une franche hyperglycémie.

9. 09

   Le suivi biologique comprend le dosage de l’HbA1c tous les trois mois. Et tous les ans : glycémie à jeun, fonction rénale, microalbuminurie des 24 heures ou son rapport sur la créatininurie à partir d’un échantillon, EAL (cholestérol total, HDL, LDL et triglycérides) et TSH.

10. 10

    Un suivi spécialisé (hors complications avérées) doit comporter chaque année, à partir de trois ans d’évolution du diabète : un examen de dépistage de la rétinopathie diabétique, un ECG de repos, et un examen dentaire.