FMC : 10 points clésDermatite atopique

1. 01

   Point formation n°1

   La dermatite atopique (DA) est une dermatose inflammatoire récidivante débutant préférentiellement chez le nourrisson à partir de 3 mois mais qui peut persister, voire apparaître, chez l’adulte. D’autres manifestations atopiques sont fréquemment associées chez le patient ou dans sa famille : allergie alimentaire, asthme, rhinite et/ou conjonctivite allergique. La majorité des DA disparaissent au cours de l’enfance (50 % avant 5 ans).

2. 02

   Les mécanismes de la DA sont complexes, intriquant des facteurs génétiques (prédisposition à produire des IgE lors de l’exposition à des allergènes environnementaux, mutation de gènes codant pour des protéines de la barrière cutanée, dont la filaggrine), immunologiques (anomalies de l’immunité innée et adaptative par différenciation Th2) et environnementaux (irritants, allergènes). L’augmentation actuelle de l’incidence dans les pays occidentaux (prévalence de 10 à 20 % chez l’enfant) pourrait s’expliquer par la théorie hygiéniste : perte de stimulation du système immunitaire à une phase précoce du développement, lavage excessif de la peau, habitat mal ventilé favorable aux acariens, expositions au tabac et aux polluants industriels...

3. 03

   À la phase aiguë de la DA, les lésions sont érythémato-vésiculeuses, oedémateuses, suintantes, mal limitées, d’évolution croûteuse. En phase chronique, elles sont érythémato-squameuses remaniées par le grattage. Elles peuvent être lichénifiées : épaississement cutané, accentuation du quadrillage de la peau, qui prend une coloration plus foncée ; ou former un prurigo : lésions papulonodulaires, excoriées.

4. 04

   Les localisations de la DA varient avec l’âge : zones convexes du visage, des membres et du cuir chevelu chez le nourrisson ; atteinte des plis, en particulier coudes et genoux chez l’enfant de plus de 2 ans ; et prédominance au visage et au cou chez l’adulte.

5. 05

   Le prurit, quasi constant, est parfois insomniant, pouvant se traduire chez le nourrisson et l’enfant par des troubles du sommeil, du comportement, voire une cassure de la courbe staturo-pondérale, un syndrome dépressif, un absentéisme scolaire et/ou professionnel chez le sujet plus âgé.

6. 06

   La peau est globalement sèche (xérose), voire hypopigmentée, dans les zones post-inflammatoires. D’autres signes sont très évocateurs : la fissure sous-auriculaire et le double repli sous-palpébral de Dennie-Morgan. Le diagnostic de DA est clinique, la biopsie ne se justifie qu’en cas de doute diagnostique, notamment en cas de début tardif. Les tests allergologiques ne sont pas utiles en première intention. Les diagnostics différentiels sont la dermite séborrhéique et la gale chez le nourrisson. Chez les sujets plus âgés, la gale, l’eczéma de contact et un lymphome cutané doivent être évoqués.

7. 07

   Les complications classiques sont les surinfections : bactérienne (impétiginisation à S. aureus) et virales (syndrome de Kaposi-Juliusberg lié à l’herpès virus et molluscums contagiosum liés aux Poxvirus). Il est également plus fréquent de développer un eczéma de contact lorsqu’on est porteur d’une DA.

8. 08

   Point formation n°8

   Le traitement de la DA est symptomatique et vise à restaurer la qualité de vie du patient. L’adhésion au traitement est indispensable, sous peine de mauvaise prise en charge, corticophobie et nomadisme médical. Les dermocorticoïdes constituent le principal traitement de la DA, d’activité moyenne sur le visage et les plis, forte sur le corps, très forte dans les zones lichénifiées. La galénique doit être adaptée (crèmes sur les plis et zones suintantes, pommades sur les lésions très sèches) en une seule application par jour (effet rémanent) et la durée s’entend jusqu’à guérison de la plaque.

9. 09

   Un traitement d’entretien (2 applications par semaine) sur les sites de rechute fréquente peut se justifier. L’indication privilégiée du tacrolimus, inhibiteur de la calcineurine, disponible sur ordonnance d’exception avec prescription réservée aux dermatologues et pédiatres, est le visage. Des sensations de brûlure sont fréquentes et transitoires à l’initiation. Le remboursement est limité à l’adulte en deux applications par jour, bien que le traitement d’entretien, deux fois par semaine, soit largement prescrit.

10. 10

    Les émollients sont le traitement préventif par excellence mais peuvent parfois être mal tolérés en phase aiguë. Enfin, il est important de ne pas nuire : pas d’excès d’hygiène, savon doux surgras, proscrire les antiseptiques, inutilité des antihistaminiques. Cures thermales, éducation thérapeutique, soutien psychologique ont toute leur place dans la prise en charge de cette pathologie chronique affichante. Dans les formes sévères, des traitements systémiques se justifient : photothérapie, ciclosporine, méthotrexate (hors AMM), biothérapie (dupilumab, anticorps anti-IL-4/IL-13), anti-JAK.