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Ponction lombaire : des recommandations pour limiter les effets secondaires

La ponction lombaire (PL), geste invasif et fréquent, est pourvoyeuse d’effets indésirables "exceptionnellement graves, et d’échecs dont la majorité serait évitable", souligne la Haute Autorité de santé et la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar).

L’effet secondaire le plus fréquent est le syndrome post-PL, ou syndrome d’hypotension intracrânienne, secondaire à une fuite persistante de liquide, caractérisé classiquement par une céphalée, des nausées et vomissements et des signes auditifs et visuels. Si ce syndrome n’est "habituellement pas grave, il est invalidant et engendre coûts personnel, social et financier", précisent la HAS et la Sfar.

Ces deux organismes se sont donc unis pour préciser la conduite à tenir pour prévenir ces risques et améliorer leur prise en charge. Leurs recommandations viennent d’être publiées sous la forme d’une fiche mémo.

Les auteurs rappellent d’abord les principales contre-indications de la PL : hypertension intracrânienne, infections au point de ponction, thrombopénie sévère, troubles de la coagulation ou traitement modifiant l’hémostase.

Sr le plan technique, ils soulignent la nécessité d’utiliser une aiguille atraumatique "à extrémité non tranchante", avec introducteur, quelle que soit l’indication de la ponction lombaire réalisée, et ce chez l’adulte comme en pédiatrie. Le choix de la position, assise ou allongée, est laissé à l’appréciation du médecin et du patient. Une bonne formation est indispensable ainsi qu’un accompagnement lors des premières PL.

Outre le syndrome post-PL, les autres effets indésirables comprennent des hématomes, des infections, des douleurs lombaires, voire une paraplégie ou un décès "de manière très exceptionnelle". Les signes d’alerte de complication graves sont : une fièvre ; des signes neurologiques (syndrome complet ou incomplet de la queue-de-cheval, diplopie, déficit sensitif et/ou moteur, trouble de conscience, confusion, crise d’épilepsie, coma, etc.) ; une modification du caractère postural de la céphalée post-PL.

"Le blood-patch est le traitement le plus performant du syndrome post-PL", affirment les auteurs de la fiche. Cela reste cependant un acte invasif en soit qui peut "être responsable de complications iatrogènes, exceptionnellement graves". Il n’est donc indiqué qu’en cas de non-guérison du syndrome post-PL dans les 48-72 heures, et après échec des traitements non invasifs.

Le repos forcé au lit et l’hyperhydratation n’ont pas d’indication.

La fiche mémo précise enfin les spécificités de la PL chez les enfants.

Sources : 
HAS, Sfar (juin 2019).
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