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Cancer hépatocellulaire : des approches thérapeutiques multiples

[JOURNEES DE GASTRO-ENTEROLOGIE 2019]​​ Les stratégies se diversifient pour réséquer le mieux possible la tumeur.

Accessible à seulement 20 à 25 % des patients en France, le traitement curatif du carcinome hépatocellulaire est représenté par la transplantation hépatique, méthode "idéale", ont expliqué les Prs Olivier Scatton (Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris) et Éric Assenat (CHU de Montpellier). Et lorsque celle-ci ne peut être envisagée, on réalise une résection hépatique chirurgicale ou percutanée. Dans les faits, les patients subissent souvent des traitements itératifs en raison de la survenue de récidives, et les différentes approches proposées sont souvent complémentaires.

 

Résection percutanée pour les tumeurs de moins de 3cm

 "Les résultats de la transplantation sont bons : 75 % de survie globale à 5 ans. Mais, on observe dans les suites un taux de récidives de 10 à 15 %", a indiqué le Pr Assenat.  La chirurgie de résection hépatique débouche aussi sur un taux de survie globale de 70 % à 5 ans, mais avec un pourcentage de récidives plus élevé, de l’ordre de 40 à 50 %. La morbidité liée à ce geste, reste comprise entre 20 et 30 %. Mais, la mortalité post-opératoire a beaucoup diminué : 3 à 5 % actuellement.

La résection percutanée de la tumeur, que les radiologues interventionnels réalisent le plus souvent par radiofréquence, mais aussi parfois par micro-ondes, cyroablation, ou plus récemment par électroporation, "voit ses limites reculer dans les centres experts". Peu morbide, pouvant être entreprise après seulement 24 heures d’hospitalisation, elle aboutit à des résultats équivalents à la chirurgie dans son indication "reine" les tumeurs de moins de 3 cm, et le taux de survie global est estimé autour de 65 % à 5 ans mais 60 % environ des malades vont rechuter. "Au vu des méta-analyses, ce geste percutané sera privilégié dans les tumeurs isolées de moins de 3 cm ou en présence de tumeurs multiples avec 2-3 nodules, tandis qu’on choisira la chirurgie au-delà de 3 cm."

Il est par ailleurs essentiel, comme l’ont montré les études effectuées en Asie (Huang G, Annals of Surgery, 2015), de traiter les hépatites B, ou C potentiellement à l’origine du CHC pour réduire le risque de récidive. Testé en situation adjuvante, le sorafénib, un inhibiteur multikinase avec des propriétés antiprolifératives et antiangiogéniques, largement utilisé pour le traitement du CHC non opéré, n’a pas démontré d’efficacité (Bruix J, Lancet Oncol 2015), mais des perspectives pourraient être représentées par l’immunothérapie.

 

De nouveaux traitements systémiques dans les formes avancées

Aux stades plus avancés, les possibilités thérapeutiques associent chimio-embolisation, radio-embolisation, traitement à visée systémique, puis soins de support, a ajouté le Pr Jean-Frédéric Blanc (CHU de Bordeaux). La première ligne des traitements systémiques était jusqu’ici constituée par le sorafénib. Mais le lenvatinib, un autre inhibiteur multikinase, devrait prochainement le concurrencer "car il a démontré sa non infériorité dans une étude entreprise chez 954 patients et donne un taux de réponses de 40 %, avec un profil de tolérance différent de celui du sorafénib : moins de syndromes pied-mains, et davantage d’hypertensions artérielles", a précisé le Pr Blanc (1).

Trois autres molécules ont fait la preuve d’une efficacité en 2e ligne : le régorafénib, "proche du sorafénib mais avec un profil d’inhibition un peu plus large", dont le stade de développement est le plus avancé, le cabozantinib, un autre inhibiteur de tyrosine kinases, et le ramucirumab, un anticorps dirigé contre le récepteur du VEGF de type 2.

 

1) Kudo M, et al. Lancet. 2018;391(10126):1163-1173.

Sources : 
D’après les communications de :O. Scatton (Paris), E. Assenat (Montpellier) et J.-F. Blanc (Bordeaux), lors des Journées francophones d’hépatologie-gastroentérologie et d’oncologie digestive (JFHOD, Paris, 21- 24 mars 2019).

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