Diagnostic de bénignité ou de malignité devant une masse surrénalienne : l’analyse du "wash-out" n’a qu’un intérêt limité

17/01/2022 Par Pr Philippe Chanson

La découverte au scanner d’une masse surrénalienne, souvent de manière fortuite, on parle alors d’incidentalome surrénalien, pose un problème diagnostique même si la majorité de ces lésions sont bénignes et non sécrétantes. Cependant 10% sont malignes et en dehors de la détermination de la densité au scanner avant injection de la lésion, certaines équipes ont insisté sur l’intérêt du "wash-out" (lavage) après injection de produit de contraste dans le diagnostic de bénignité, l’idée étant que plus la tumeur est maligne, moins elle élimine rapidement le produit de contraste. Cependant les données sont plutôt pauvres sur ce sujet, ce qui a amené une équipe allemande, de Würzburg, à réévaluer la valeur diagnostique du retard de wash-out au scanner surrénalien et à déterminer les seuils permettant, de manière fiable, de différencier ces masses surrénaliennes.

Il s’agissait d’une étude de cohorte, rétrospective, menée dans un seul centre et portant sur 216 patients ayant 252 lésions surrénaliennes et qui ont eu un scanner avec injection permettant de calculer le wash-out. Le diagnostic définitif était basé sur l’histologie pour 92 patients ou sur un suivi et une prise en charge très complète. Le radiologue qui a déterminé les valeurs de wash-out, absolu et relatif, ne connaissait ni les données cliniques ni les données histologiques. L’étude a porté sur 171 adénomes bénins, 32 tumeurs bénignes autres, 11 phéochromocytomes, 9 corticosurrénalomes malins et 29 tumeurs malignes d’une autre origine. Toutes les tumeurs malignes et 46 % des lésions bénignes avaient une densité spontanée > 10 UH. Dans ce sous-groupe, le plus intéressant pour le critère analysé, les seuils classiques de 60 % pour le wash-out absolu et de 40 % pour le wash-out relatif, ont mal classé 35.9 % des masses surrénaliennes pour le wash-out absolu et 35.2 % des masses surrénaliennes pour le wash-out relatif. En revanche, en appliquant des seuils optimisés, c’est-à-dire un wash-out absolu > 83 % et un wash-out relatif > 58 % et après avoir exclu les phéochromocytomes, seule une tumeur maligne n’a pas été diagnostiquée par le wash-out absolu et aucune des tumeurs malignes n’a été mal diagnostiquée par le wash-out relatif. Toutefois, 11 % seulement des tumeurs bénignes ont été identifiées de manière correcte en utilisant le seuil de 83 % pour le wash-out absolu et seules 15 % des tumeurs bénignes en utilisant le seuil de 58 % pour le wash-out relatif. En conclusion, le scanner avec injection, si l’on utilise les seuils classiques de 60 % pour le wash-out absolu et de 40 % pour le wash-out relatif, est insuffisant pour faire de manière fiable le diagnostic de bénignité ou au contraire de malignité des masses surrénaliennes. Si l’on utilise le seuil de 58 % pour le wash-out relatif comme proposé par ces auteurs allemands, les tumeurs malignes seront correctement identifiées mais la valeur ajoutée est limitée, principalement car 15 % des patients ayant une tumeur bénigne pourraient en fait éviter une imagerie complémentaire ou même une chirurgie inutile du fait d’un mauvais classement.