Microprolactinomes : la chirurgie hypophysaire peut être une alternative aux agonistes dopaminergiques

08/12/2021 Par Pr Philippe Chanson

Les microprolactinomes sont des adénomes hypophysaires de moins de 10 mm qui sécrètent en excès la prolactine et sont à l’origine d’une aménorrhée et d’une infertilité ainsi que d’une galactorrhée chez la femme. Actuellement, les microprolactinomes sont souvent traités par des agonistes dopaminergiques comme la cabergoline qui permettent de rapidement normaliser la prolactine et de faire diminuer le volume des adénomes.

Ces agonistes dopaminergiques ont cependant, de temps en temps, des effets secondaires. Une solution alternative est bien sûr le traitement chirurgical d’exérèse par voie nasale puis trans-sphénoïdale de ces microadénomes, qui peut permettre une guérison alors que le traitement médicamenteux doit, lui, être poursuivi pendant une durée indéterminée. Dans un article récent de Eur J Endocrinol, l’équipe de neurochirurgie de Stephan Gaillard et Bertrand Baussart (hôpital Foch, Suresnes) rapporte son expérience d’une cohorte de patients consécutifs présentant un microprolactinome non invasif et traités par chirurgie. Entre janvier 2008 et octobre 2020, 114 sujets adultes ayant un microprolactinome pur ont été opérés dans ce service de neurochirurgie avec une approche trans-sphénoïdale endonasale endoscopique. Les patients avaient un microprolactinome sans signe d’invasion latérale vers les sinus caverneux sur l’IRM. Après l’intervention chirurgicale, le suivi médian a été de 18.2 mois. 14/114, soit 12 % des patients, n’ont pas été guéris par la chirurgie : il s’agissait soit d’échecs chirurgicaux immédiats avec une prolactine restant élevée en post opératoire immédiat, soit d’une récidive plus tardive entre 33 et 42 mois après la chirurgie. A 1 an, 90.9 % des patients restaient en normo-prolactinémie (IC 95 % = 85.6 – 96.4 %) et à 5 ans ce chiffre baissait un peu, à 81 % (71.2 – 92.1 %). La prolactinémie pré opératoire était le seul facteur prédictif de rémission : plus celle-ci est élevée, plus les chances de guérison diminuent. Aucune complication sévère n’a été rapportée, en particulier, il n’y a pas eu de déficit antéhypophysaire et 1 seul cas de diabète insipide ainsi qu’une fuite de liquide céphalo-rachidien post opératoire traitée par une plastie musculaire. En conclusion, chez les patients ayant un microprolactinome et bien sélectionnés avec en particulier l’assurance de ne pas avoir d’invasion du sinus caverneux, la chirurgie hypophysaire par une équipe neurochirurgicale experte représente, en première intention, une bonne alternative thérapeutique aux agonistes dopaminergiques.