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Qu’est-ce qui explique l’effet de la glycémie sur le risque de complications cardiovasculaires dans le diabète de type 1 ?

Les diabétiques de type 1 sont à risque élevé de maladies cardiovasculaires en comparaison de la population générale. Les mécanismes expliquant l’augmentation de ce risque restent mal connus alors que l’hyperglycémie est un facteur bien établi de complication microvasculaire aussi bien dans le type 1 que dans le type 2, son rôle dans la pathogénie des maladies macrovasculaires restant quant à lui discuté.

Dans le diabète de type 2, l’association entre l’hémoglobine glyquée comme marqueur de la glycémie à long terme et les maladies cardiovasculaires est plus faible que pour les complications microvasculaires. Dans le type 1, l’association entre l’hémoglobine glyquée et les maladies cardiovasculaires est faible et inconstante dans plusieurs études d’observation.

L’étude DCCT, et son étude de suivi EDIC, a montré que 6 ans et demi de traitement intensif du diabète en comparaison d’un traitement conventionnel, au début de la maladie, réduisait de manière importante le risque de pathologie cardiovasculaire au cours du suivi ultérieur moyen de 17 ans. Ce bénéfice à long terme du traitement intensif initial restait apparent même s’il était atténué après 30 ans de suivi. Les chercheurs du DCCT/EDIC se sont donc demandé si les effets de la glycémie étaient médiés par d’autres facteurs de risque cardiovasculaire établis.

Dans le DCCT, 1 441 participants ont été randomisés pour recevoir soit un traitement intensif, soit un traitement conventionnel. Le suivi observationnel EDIC a pris en compte 96 % des patients de la cohorte initiale DCCT, 94 % des survivants continuant activement à participer après plus de 27 ans de suivi. La médiation des effets de la glycémie telle qu’indiquée par l’hémoglobine glyquée sur le risque cardiovasculaire ultérieur a été quantifiée à partir des modifications relatives du risque cardiovasculaire associé à l’hémoglobine glyquée entre des modèles sans ou avec les médiateurs potentiels comme les autres facteurs de risque cardiovasculaire. Après ajustement pour l’âge, seuls quelques facteurs comme le pouls, les triglycérides, le taux d’excrétion de l’albumine expliquaient plus de 10 % de l’effet de la glycémie sur les facteurs de risque cardiovasculaire lorsqu’ils étaient considérés de manière individuelle. Dans les modèles multivariés, ces facteurs de risque traditionnels, pris dans leur ensemble, médiaient jusqu’à 50 % de l’effet de la glycémie sur le risque cardiovasculaire ultérieur. Toutefois, cette association entre l’hémoglobine glyquée et le risque de maladies cardiovasculaires restait très significatif même après ajustement pour ces facteurs de risque.

En conclusion, alors que l’hémoglobine glyquée est associée à différents facteurs de risque traditionnels cardiovasculaires, son association avec ces facteurs seuls ne peut pas expliquer son effet sur le risque cardiovasculaire. Il est donc indiqué non seulement d’avoir une prise en charge agressive de la glycémie chez les diabétiques de type 1 mais également d’avoir une prise en charge agressive des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels non glycémiques si l’on veut réduire au maximum le risque cardiovasculaire ultérieur chez ces patients.

Comme l’indique un éditorial associé, l’effet mémoire de la normalisation glycémique sur le risque cardiovasculaire ultérieur reste donc important, même si la prise en compte précoce et agressive des autres facteurs de risque cardiovasculaire est importante chez les diabétiques de type 1.

Sources : 
Riddle M.C. et Gerstein H.C. The cardiovascular legacy of good glycemic control : clues about mediators from the DCCT/ EDIC study. Diabetes Care 2019 ; 42 : 1159-1161.

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