Contrôle intensif de la glycémie au début d’un diabète de type 2 : pas d’effet mémoire comme dans le diabète de type 1

Si ces études n’ont pas montré une réduction significative de l’incidence des maladies cardiovasculaires, leur suivi observationnel à plus long terme a cependant indiqué une réduction du risque des complications cardiovasculaires et une réduction de la mortalité. En revanche, d’autres études impliquant des patients dont le diabète de type 2 était déjà avancé, comme l’étude ACCORD ou l’étude ADVANCE ou encore l’étude VADT, ont montré que l’amélioration du contrôle de la glycémie sur une médiane de 3 à 6 ans réduisait de manière modeste et non significative l’incidence des événements cardiovasculaires et ne réduisait pas la mortalité cardiovasculaire ou la mortalité totale. Un suivi à 10 ans avait montré, dans l’étude VADT, un bénéfice du contrôle intensif initial en termes d’événements cardiovasculaires faisant évoquer, comme chez les patients diabétiques de type 1, un effet mémoire du contrôle initial de la glycémie sur l’évolution ultérieure des complications. Les effets du suivi à 15 ans de l’étude VADT sont maintenant publiés dans le N Engl J Med. Dans cette étude, les participants de la cohorte initiale qui avaient été traités soit de manière intensive, soit de manière plus classique, ont donc ensuite été suivis de manière observationnelle de façon à identifier les événements cardiovasculaires, les hospitalisations et les décès. Il était d’autre part demandé aux participants s’ils acceptaient de donner des éléments complémentaires à l’occasion de questionnaires ou en revoyant les dossiers. Un total de 1 655 participants de la cohorte complète et de 1 391 parmi les patients qui ont accepté le suivi par questionnaire ou par révision du dossier ont servi de base à cette étude. Au cours de l’étude, la séparation des courbes d’hémoglobine glyquée entre le groupe traité initialement de manière intensive (892 participants) et le groupe initialement traité de manière conventionnelle (899 participants) était en moyenne de 1.5 % et cette différence diminuait de 0.2 à 0.3 % trois ans après la fin de l’étude. Sur une période de 15 ans de suivi (incluant la phase du traitement actif puis la phase d’observation après la fin de l’étude initiale), les risques d’événements cardiovasculaires majeurs ou de décès n’étaient pas inférieurs dans le groupe traité de manière intensive initialement en comparaison du groupe traité de manière standard (le hazard ratio pour le critère principal composite d’événement cardiovasculaire majeur, c’est-à-dire infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal, apparition ou aggravation d’une insuffisance cardiaque, amputation pour gangrène ischémique ou décès de cause cardiovasculaire), n’était pas inférieur dans le groupe traité initialement de manière intensive en comparaison du groupe traité de manière standard). En effet, le hazard ratio était de 0.91 (IC 95 % = 0.78 à 1.06, p = 0.23) alors que le hazard ratio pour le décès quelle qu’en soit la cause, était de 1.02 (0.88 à 1.18). Le risque de complication cardiovasculaire majeure était réduit toutefois tant que les courbes d’hémoglobine glyquée restaient séparées puis ce bénéfice disparaissait après égalisation des hémoglobines glyquées. En conclusion, les participants diabétiques de type 2 qui ont été assignés de manière randomisée à un contrôle intensif de la glycémie pendant 5.6 ans avaient un risque inférieur d’événement cardiovasculaire en comparaison de ceux qui avaient reçu un traitement classique mais cela uniquement pendant la période durant laquelle l’hémoglobine glyquée restait inférieure. Il n’y a donc pas d’argument pour penser à un effet mémoire pour un bénéfice en termes de mortalité avec le contrôle intensif de la glycémie.