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Diabète de type 2 : une intervention multifactorielle intensifiée ne fait pas réellement mieux qu’une prise en charge standard

On dispose de quelques études seulement suggérant que les interventions multifactorielles intensives sur le contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides réduisent les complications macrovasculaires et la mortalité chez les diabétiques de type 2. De plus, les cibles thérapeutiques efficaces mais également sûres pour ces différents facteurs de risque n’ont pas été déterminées pour ce type d’intervention multifactorielle.

Ceci a conduit à la mise en place au Japon d’une étude multicentrique, ouverte, randomisée, en groupes parallèles dans 81 sites où des patients diabétiques de type 2, âgés de 45 à 69 ans, ayant une hypertension, une dyslipidémie ou les deux et dont l’hémoglobine glyquée était ≥ 6.9 % ont été assignés, de manière randomisée, soit à recevoir un traitement conventionnel pour la glycémie, la pression artérielle et les lipides (cible HbA1c <6.9%, pression artérielle <130/80 mmHg, LDL cholestérol <1.2 g/l ou 1 g/l chez les patients ayant des antécédents coronariens) soit à recevoir un traitement intensif visant une hémoglobine glyquée <6.2%, une pression artérielle < 120/75 mmHg, un LDL cholestérol < 0.8 g/l ou 0.7 g/l chez les patients ayant des antécédents coronariens. Le critère d’évaluation principal était la survenue d’au moins l’un des événements d’un critère composite comportant l’infarctus du myocarde, un AVC, une revascularisation, une endartériectomie carotidienne, une angioplastie cérébrale percutanée ou une dilatation de l’artère carotide et la mortalité globale. L’analyse principale a été faite en intention de traiter.

Entre juin 2006 et mars 2009, 2 542 patients éligibles ont été assignés de manière randomisée, 1 271 au traitement intensif et 1271 au traitement conventionnel. Ils ont été suivis pendant une période médiane de 8.5 années. Au cours de la période d’intervention, l’hémoglobine glyquée moyenne, la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, le LDL cholestérol étaient significativement inférieurs dans le groupe traitement intensif en comparaison du groupe traitement conventionnel (6.8 % versus 7.2 %, 123 mmHg versus 129 mmHg, 71 mmHg versus 74 mmHg et 0.85 g/l versus 1.04 g/l ; p < 0.0001 pour tous). Le critère d’évaluation principal est survenu chez 109 patients du groupe traitement intensif et chez 103 patients du groupe traitement conventionnel (HR = 0.81 ; 0.63-1.04 ; p = 0.094). Dans une analyse post-hoc, la fréquence de la mortalité globale et des événements coronariens n’était pas différente entre les groupes. En revanche, les événements cérébraux vasculaires étaient significativement moins fréquents dans le groupe intensif (HR = 0.42 ; 0.24-0.74 ; p = 0.002). A part les hypoglycémies non graves (41% dans le groupe intensif versus 22% dans le groupe conventionnel, p < 0.0001) et des œdèmes (15 % versus 10 %, p = 0.0001), la fréquence des événements secondaires majeurs n’était pas différente entre les deux groupes.

En conclusion, ces résultats ne confirment donc pas l’efficacité en global d’une intervention multifactorielle intensifiée en comparaison d’une prise en charge standard pour la prévention d’un événement quelconque d’un critère composite incluant les événements coronariens, les accidents vasculaires cérébraux vasculaires ou la mortalité globale. Cependant, cette étude suggère un bénéfice potentiel en termes d’événements cérébraux vasculaires d’un traitement intensifié chez les patients diabétiques de type 2.

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