Recommandations européennes et américaines des sociétés de cardiologie : un niveau de preuves qui a peu évolué en 10 ans

04/04/2019 Par Pr Philippe Chanson

A la fin des années 80 et le début des années 90, la médecine basée sur les preuves a supplanté ce qui reposait autrefois sur la conviction et l’expérience tirées d’observations non systématiques. Des études randomisées contrôlées, en particulier celles qui ont évalué des critères cliniques importants et les méta-analyses combinant ces résultats, représentent le pinacle des preuves, celles qui ont le risque le plus faible de facteur de confusion.

Les recommandations cliniques pour la prise en charge des patients ayant des pathologies cardiovasculaires qu’elles aient été proposées par le Collège Américain de Cardiologie ou l’Association Américaine du Cœur ou par la Société Européenne de Cardiologie pendant plus de 30 ans ont intégré les données provenant de la médecine basée sur les preuves en assignant un niveau de preuves à chaque recommandation. En fait, quand on regarde d’un peu plus près les recommandations actuelles, les preuves provenant d’essais randomisés contrôlés ne sont pas si nombreuses pour étayer ces recommandations. Cela a-t-il changé au cours des 10 dernières années ? Pour répondre à cette question, une équipe américaine a fait une revue systématique des recommandations parues depuis 2008 afin de déterminer le niveau de preuves à la base de ces recommandations. Parmi les 26 documents actuels provenant des Sociétés Américaines ACC/AHA (2 930 recommandations avec une médiane de 121 recommandations par guideline), 248 recommandations (8.5 %) ont été classées comme étant d’un faible niveau de preuves (niveau A), 1 465 (50 %) avaient un niveau de preuves B et 1 271 (41.5 %) avaient un niveau de preuves C. La proportion médiane de recommandations de niveau de preuves A était de 7.9 % (0.9 % à 15.5 % d’intervalle inter-quartile). Parmi les 25 documents provenant de la Société Européenne de Cardiologie (3 399 recommandations avec une médiane de 130 recommandations par guideline), 484 recommandations (14.2 %) ont été classées comme ayant un niveau de preuves A, 1 053 (31 %) comme ayant un niveau de preuves B et 1 862 (54.8 %) avec un niveau de preuves C. Curieusement, en comparant les versions initiales des recommandations avec les recommandations actuelles, la proportion des recommandations de niveau de preuves A n’a pas augmenté et cela aussi bien dans les recommandations ACC/AHA (médiane 9 % dans les recommandations actuelles vs 11.7 % dans les recommandations antérieures) que dans les recommandations de l’ESC (médiane 15.1 % actuellement vs 17.6 auparavant). En conclusion, parmi les recommandations des Sociétés de Cardiologie, aussi bien américaines qu’européennes, un petit pourcentage est soutenu par des preuves provenant d’études multicentriques randomisées, contrôlées ou d’une seule mais importante étude randomisée, contrôlée. Ces données ne semblent pas avoir augmenté de manière significative entre 2008 et 2018.