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Embolie pulmonaire : des recommandations pour une prise en charge ambulatoire

Maladie coronaire, fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, troubles du rythme…, les 29es Journées européennes de la Société française de cardiologie, qui ont eu lieu, à Paris du 16 au 19 janvier 2019, ont fait le tour de la spécialité et détaillé les évolutions de prise en charge des cardiopathies. Une session, organisée conjointement avec la Société française de médecine vasculaire, a permis de détailler de nouvelles recommandations de traitement dans l’embolie pulmonaire et certaines thromboses veineuses. On peut, en effet, désormais traiter en ville ou après une hospitalisation de moins de 48 heures les malades avec une embolie pulmonaire de faible risque.

"En 2010, 95 % des embolies pulmonaires (EP)étaient hospitalisées, avec une durée moyenne de séjour de 10 jours", a rappelé le Pr Nicolas Meneveau, cardiologue au CHRU de Besançon. "Depuis quelques années, se pose cependant la question d’une prise en charge ambulatoire de cette affection, un nombre croissant de patients avec une EP étant identifiés grâce à la diffusion de l’angioscanner multi-barrettes, dont beaucoup n’auraient pas été traités auparavant. Ils ont au bout du compte un état de santé plutôt satisfaisant". Par ailleurs, "le traitement de l’EP s’est simplifié avec l’emploi du fondaparinux, des anticoagulants directs, et on dispose d’outils performants comme les scores Pesi (pour Pulmonary Embolism Severity Index) ou Pesi simplifié (à respectivement 11 et 6 variables), et le score Hestia (à 11 questions), pour identifier avec une bonne valeur prédictive négative les patients à faible risque pouvant bénéficier d’une telle stratégie thérapeutique". Enfin, les études de registre et méta-analyses révèlent que le repos au lit n’est pas forcément nécessaire en cas d’EP à bas risque et, surtout, qu’un traitement au domicile ou après une hospitalisation de moins de 48 heures, peut être très sûr chez des patients bien sélectionnés. Une revue de la littérature publiée en 2017, par le Pr Pierre-Marie Roy (CHU d’Angers), à partir de 3 méta-analyses et de 23 études ayant impliqué 3671 patients avec une EP, traités le plus souvent à domicile, a ainsi conclu à un taux de complications entre 1 et 3 mois (hémorragies majeures, récidives thrombo-emboliques) inférieur à 2 %, et à un pourcentage de décès de moins de 3 % (Roy PM, et al. Thromb Res. 2017;155:92-100). La Société européenne de cardiologie (ESC) en 2014 et l’American College of Chest Physicians (ACCP) en 2016, ont admis ce nouveau mode de traitement des EP à faible risque avec un niveau de recommandation proche (IIaB pour l’ESC).

 

Des conditions médicales et sociales

Pour que le choix d’une prise en charge ambulatoire soit fait, il faudra cependant non seulement que les risques médicaux soient estimés faibles au vu des scores (fréquence cardiaque, SaO2, absence de comorbidité sévère, de risque hémorragique …), "mais aussi que...

Sources : 

D’après une communication de N. Meneveau (Besançon) lors des 29es Journées européennes de la Société française de cardiologie (SFC, Paris, 16-19 janvier 2019).

Roy PM, et al. Thromb Res. 2017;155:92-100.

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