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Anévrisme aortique : la révolution française de la chirurgie cardio-vasculaire

Cinq à dix pour cent des hommes de plus de 60 ans sont aujourd’hui opérés d’un anévrisme de l'aorte abdominale. Cette intervention à haut risque de complications est particulièrement coûteuse du fait du prix élevé des dispositifs nécessaires, pourtant tellement standardisés que 20 % à 30 % de ces patients sont inopérables, alors qu’une rupture d’anévrisme est mortelle dans plus de 80 % des cas. Pour résoudre ce problème, un groupe de chirurgiens, chercheurs et cliniciens du service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), sous la direction du Pr Fabien Koskas, a mis au point Customi, la première endoprothèse sur mesure 100 % française et la seule à bénéficier du marquage CE (septembre 2016). Cette endoprothèse a été testée sur plus de 1 000 patients avec d’excellents résultats sur le long terme.

Jusqu’à présent, le chirurgien devait adapter l’implant du marché aux dimensions de l’anévrisme aortique en emboîtant plusieurs endoprothèses de façon à obtenir la forme recherchée. Dans les années 1990, Fabien Koskas reçoit en dernier recours dans son service les patients dont les anévrismes de l’aorte abdominale sont jugés inopérables. Il ne trouve alors pas d’autre solution que de construire lui-même des implants endovasculaires en assemblant des stents métalliques initialement trachéaux et des membranes de polyester tissées. Il peut ainsi opérer plusieurs centaines d’anévrismes de l’aorte abdominale puis thoraciques sans recourir à des prothèses commerciales. Ce procédé original lui vaut en l’an 2000 le Prix Delannoy-Robbe de l’Académie de médecine.

En utilisant des composants simples du commerce, l’équipe du Pr Koskas va progressivement mettre au point des endoprothèses sur mesure, monobloc, constituées d’un squelette métallique recouvert d’une enveloppe de polyester standard commercialisé en chirurgie vasculaire ouverte. La longueur et la forme de l’endoprothèse sont soigneusement adaptées, au millimètre près, à la morphologie de l’anévrisme à traiter. La structure monobloc sur mesure facilite l’intervention car l’endoprothèse peut être implantée d’un seul geste, de façon précise et sûre, et s’ancrer de façon optimale sur les parois artérielles fragilisées, évitant le risque de migration et les endofuites précoces ou tardives entre les différentes endoprothèses.  

Cette nouvelle prothèse se traduit pour le patient par moins de complications: risques d’endofuites notablement limités grâce au renflement de l'endoprothèse qui, en comblant la cavité de l’anévrisme, permet d’obstruer complètement les artères collatérales saines ; et par plus de chance de survie : sur les 3 700 cas d’anévrismes aortiques chaque année en France, on passe de 17 à 80 % d'éligibilité à l'intervention par endoprothèse avec un taux de survie de plus de 95% sur 10 ans de suivi, alors que 40 % des patients opérés selon les techniques habituelles ne survivent pas au-delà de 3 mois.

Et pour la collectivité, cette prothèse est source d’économie : 40 % moins chère à l’achat, moins de chirurgie ouverte lourde, d’où une convalescence moins longue ; moins de complications (50 % de moins d’endofuites) et 4 fois moins de  réinterventions.

De janvier 1996 à juin 1999, l’évaluation par angioscanner et aortographie graduée des 472 patients ainsi appareillés

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