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Angioplastie coronaire : l’essor de l’ambulatoire freiné par la tarification

Le fil conducteur des 27es Journées européennes de la Société française de cardiologie, qui ont eu lieu à Paris du 11 au 14 janvier 2017, portait sur la cardiologie ambulatoire. Avec les innovations techniques observées dans le traitement des coronaropathies et des valvulopathies, cardiologie interventionnelle et même chirurgie cardiaque devraient être réalisées demain de plus en plus souvent en ambulatoire. Cependant, les services hospitaliers ne tirent, pour l’instant, aucun bénéfice financier à éviter l’hospitalisation.

Alors que plusieurs études et méta-analyses (1) ont montré qu’avec les progrès médicaux, on pouvait pratiquer coronarographie et angioplastie coronaires de façon sûre en ambulatoire, chez des patients en état stable bien sélectionnés, ces gestes restent peu pratiqués en France au cours d’une même journée. En dépit d’améliorations (accès radial dans la majorité des cas, double anti-agrégation plaquettaire durant 6 à 12 mois…), contribuant à majorer le taux de succès initial de l’angioplastie (plus de 99 %) et à abaisser le taux de complications, "le pourcentage d’angioplasties coronaires réalisées sur une journée ne dépassait ainsi pas 12 % en 2012", signale le Pr Pascal Guéret (Université Paris-Est, Créteil, 94). Ce qui correspond, certes, à une augmentation de cette pratique en quelques années (seulement 7 % d’angioplasties coronaires en ambulatoire en 2007), mais demeure très en deça de ce que l’on observe pour certaines interventions chirurgicales : 28 % pour les appendicectomies, 40 % pour les hystérectomies, et 99 % pour la chirurgie de la cataracte en 2012 ! Pourtant, 65 à 75 % des angioplasties à faible risque pourraient être faites en ambulatoire au vu des études. "Un essai comparatif randomisé de M. Kim et coll., entrepris chez 298 patients, a aussi montré que 80 % des malades ayant eu une angioplastie coronaire au cours d’une même journée et 68 % de ceux hospitalisés une nuit après une angioplastie préfèrent avoir ce geste interventionnel sans dormir à l’hôpital", indique le Pr Guéret (2).

Une réorganisation du mode de prise en charge

"Réaliser les angioplasties coronaires en ambulatoire nécessite une réorganisation du mode de prise en charge, qui est lourde pour les services de cardiologie, et ceux-ci doivent avoir un volume d’activité important pour mettre en place cette nouvelle stratégie de soins", estime le Pr Pascal Lim, cardiologue au CHU Henri Mondor (Créteil, 94). Les patients devront, par ailleurs, être bien informés et sélectionnés (absence de syndrome coronaire aigu, d’insuffisance rénale, fraction d’éjection ventriculaire suffisante, support social …) et seront surveillés à l’hôpital 4 à 6 heures, puis appelés au téléphone le lendemain. Un dosage de créatinine et de troponine devront également être pratiqué dans les suites de l’angioplastie, qui sera de préférence effectuée par abord radial. 

Ce ne sont cependant pas ces difficultés organisationnelles et techniques qui semblent ralentir le développement de ce geste en ambulatoire, "mais la tarification de l’angioplastie coronaire, les services hospitaliers ne tirant pour l’instant aucun bénéfice financier à éviter l’hospitalisation", regrette le Pr Guéret. Les cardiologues espèrent donc que les pouvoirs publics vont prendre des mesures incitatives pour modifier cet état de fait. Le Pr Kim plaide pour la mise en place d’un groupe de travail, rassemblant des cardiologues interventionnels de la Société française de cardiologie (SFC), pour agir en ce sens.

Si ce problème tarifaire était résolu, on peut penser qu’avec la poursuite des progrès techniques, d’autres gestes comme le transcatheter aortic valve implantation (Tavi) pourraient d’ici quelques années être effectués en ambulatoire. Du reste, "la durée d’hospitalisation pour Tavi a été divisée par deux depuis 2009, et la moitié des patients sortent dans les trois jours, avec de bons résultats", rapporte le Pr Lim.

 

1- Brayton KM, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:275-85.
2- Kim M, et coll. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:186-92.

 

Sources : 

27es Journées européennes de la Société française de cardiologie (Paris, 11 au 14 janvier 2017). D’après les communications de : P. Guéret (Créteil, 94) et de P. Lim (Créteil, 94).

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