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Patients diabétiques avec pathologie coronaire stable : pas d'avantage global à ajouter le ticagrelor à l’aspirine

Les patients diabétiques coronariens stables et n’ayant jamais fait d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, sont néanmoins à risque élevé d’événement cardiovasculaire. Le traitement préventif standard chez ces patients est représenté par l’aspirine. L’adjonction à l’aspirine de ticagrelor, un antagoniste réversible du récepteur P2Y12 plaquettaire, protège-t-elle d’événements cardiovasculaires chez ces patients ?

Pour répondre à la question, l’étude THEMIS a été mise en place (1). Il s’agissait d’une étude randomisée, en double insu où des patients diabétiques de type 2, de plus de 50 ans, qui avaient une insuffisance coronaire stable, ont reçu en plus de l’aspirine soit du ticagrelor, soit du placebo. Les patients ayant eu un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral préalable ont été exclus. Le critère d’évaluation principal était un critère composite de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. Le critère d’évaluation principal en termes de sécurité était la survenue d’un saignement majeur défini par les critères TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction).

19 220 patients ont été randomisés. Le suivi médian était de 39.9 mois. Un arrêt définitif du traitement a été plus fréquent sous ticagrelor que sous placebo (34.5 vs 25.4 %). L’incidence des événements cardiovasculaires ischémiques était inférieure dans le groupe ticagrelor en comparaison du groupe placebo (7.7 % vs 8.5 % ; hazard ratio = 0.90 ; IC 95 % 0.81 à 0.99, p = 0.04) alors que l’incidence des saignements majeurs définis selon TIMI était supérieure (2.2 % vs 1 % ; hazard ratio = 2.32 ; 1.82 à 2.94, p < 0.001) comme l’était l’incidence des hémorragies intracrâniennes (0.7 % vs 0.5 % ; HR = 1.71 ; 1.18 à 2.48, p = 0.005). Il n’y avait pas de différence significative en termes d’incidence d’hémorragie fatale (0.2 % vs 0.1% ; HR = 1.90 ; 0.87 à 4.15, p = 0.11). L’incidence d’un critère composite de danger irréversible (décès quelle qu’en soit la cause, infarctus du myocarde, AVC, saignement fatal ou hémorragie intracrânienne) était similaire dans le groupe ticagrelor et dans le groupe placebo (10.1 % vs 10.8 % ; HR = 0.93 ; 0.86 à 1.02). Chez les patients ayant une pathologie coronaire stable et un diabète, sans antécédent d’infarctus du myocarde ou d’AVC, ceux qui reçoivent le ticagrelor et l’aspirine ont une incidence inférieure d’événement cardiovasculaire ischémique mais ont une incidence supérieure de saignement majeur en comparaison de ceux qui reçoivent l’aspirine seule. Ainsi, comme le souligne un éditorial associé (2), si l’aspirine est efficace chez ces patients, l’adjonction d’un autre antiplaquettaire à l’aspirine expose probablement à autant de risques que de bénéfices !

Sources : 
  1. Steg P.G. et al. Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes. N Engl J. Med 2019 ; 381 : 1309-20.
  2. Bates E.R. Antiplaquet therapy in patients with coronary disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1373-1375.

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