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Analyse positive pour le ticagrelor chez les patients diabétiques ayant une pathologie coronaire stable

Les patients qui ont une pathologie coronaire stable et un diabète et qui ont eu une dilatation coronaire préalable, particulièrement en cas de mise en place d’un stent, sont à risque élevé d’événement ischémique. Ces patients sont généralement traités par aspirine.

Dans l’étude THEMIS (Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in Diabetes Mellitus Patients Intervention Study), l’administration de ticagrelor a été comparée à celle d’un placebo. L’étude était une étude de phase 3, randomisée en double insu vs placebo, menée dans 1 315 sites de 42 pays. Les patients, diabétiques âgés de plus de 50 ans, devaient recevoir des hypoglycémiants depuis au moins 6 mois, avoir une maladie coronaire stable et au moins l’un des 3 critères suivants : des antécédents de dilatation coronaire ou de pontage coronarien ou la documentation d’une sténose angiographique de plus de 50 % dans au moins une des coronaires. Le critère d’évaluation principal était un critère composite : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral.

Entre 2014 et 2016, 11 154 patients (58 % des patients de l’essai global THEMIS) ayant un antécédent de dilatation coronaire ont été enrôlés dans la partie THEMIS-PCI (percutaneous coronary intervention). Le suivi médian était de 3.3 ans dans le groupe ayant eu une dilatation coronaire. Un nombre moins important de patients recevant le ticagrelor a présenté le critère d’évaluation principal en comparaison du placebo (404, soit 7.3 % de 5 558 vs 480, soit 8.6 % de 5 596, donnant un hazard ratio de 0.85 ; IC 95 % = 0.74 à 0.97, p = 0.013). Cet effet n’était pas observé chez les patients n’ayant pas eu de dilatation coronaire préalable (p = 0.76). La proportion des patients ayant présenté un décès cardiovasculaire était similaire dans les deux groupes de traitement (174, soit 3.1 % sous ticagrelor vs 183, soit 3.3 % sous placebo ; HR = 0.96 ; 0.78 à 1.18, p = 0.68) comme l’étaient les décès quelle qu’en soit la cause (282, soit 5.1 % vs 323, soit 5.8 % ; HR = 0.88 ; 0.75 à 1.03, p = 0.11). Les saignements majeurs (définition TIMI) sont survenus chez 111, soit 2 % des 5 536 recevant le ticagrelor et 62, soit 1.1 % des 5 564 patients recevant le placebo (HR = 2.03 ; 1.48 à 2.76, p < 0.0001) et un saignement fatal est survenu chez 6 (0.1 %) des 5 536 patients recevant le ticagrelor et chez 6 (0.1 %) des 5 564 recevant le placebo (HR = 1.13 ; 0.36 à 3.50, p = 0.83). Une hémorragie intra-crânienne est survenue chez 33 (0.6 %) et 31 (0.6 %) des patients recevant ticagrelor ou le placebo, donnant un HR à 1.21 (0.74 à 1.97, p = 0.45). Le ticagrelor a amélioré le bénéfice clinique net chez 519 des 5 538 patients, soit 9.3 % en comparaison des 617 sur 5 596 patients sous placebo, soit 11 %, donnant un HR à 0.85 (0.75 à 0.95, p = 0.005) au contraire des patients sans dilatation préalable.

Chez les patients diabétiques ayant une maladie coronaire stable et ayant eu une dilatation coronaire préalable, le ticagrelor associé à l’aspirine réduit les décès cardiovasculaires, les infarctus du myocarde et les AVC même s’il augmente le risque de saignement majeur. Un traitement à long terme par ticagrelor en plus de l’aspirine doit donc être considéré chez les patients diabétiques avec un antécédent de dilatation coronaire qui ont toléré le traitement anti-plaquettaire, qui ont un risque ischémique élevé et un faible risque de saignement.

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