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Cancer prostatique : le dépistage en question

[JOURNEES NATIONALES DE MEDECINE GENERALE 2019] Dosage de PSA, échographie ou IRM, surveillance active ou prostatectomie radicale, le dépistage et la prise en charge d’un cancer de la prostate suscite moult débats.

Dans un océan de données, quelques certitudes… Le PSA (qui sert à la liquéfaction du sperme), sécrété par les cellules glandulaires de la prostate uniquement, est spécifique de cet organe. Une faible quantité, en proportions variables toutefois, passe dans le sang, ce qui oblige, si un premier PSA est supérieur à la normale, à un nouveau dosage avant de poursuivre les examens complémentaires, et ce, après 3 à 4 semaines compte-tenu de sa demi-vie. Autre motif de variations, moindre aujourd’hui, les techniques de mesure propres au laboratoire d’analyses. Le PSA s’élève aussi, naturellement, avec l’âge, de 0,5 ng/ml/an. Il n’est pas modifié par le toucher rectal, l’éjaculation ou le vélo ! Il l’est possiblement, à la hausse, en cas d’hypertrophie bégnine ou de biopsie prostatique.

Le PSA est prédictif du risque de cancer dans les 25 ans : ainsi, le risque est négligeable s’il est inférieur à 1 ng/ml avant 50 ans. Enfin, il est fonction du poids de la prostate, dans un rapport de 10 % : un PSA à 10 ng/ml est normal pour une prostate de 100 g. Pour s’informer de la taille de cette prostate, on table sur le toucher rectal (qui évalue également sa consistance), mais plus sûrement sur l’échographie. Le PSA est-il un bon marqueur pour le dépistage d’un cancer ? « Non, répond le Pr François Desgrandchamps, chef du service d’urologie de l’Hôpital Saint-Louis (Paris), puisque si le risque est de 60 % au-delà de 10 ng/ml, il reste de 7 % en deçà de 0,5 ng/ml… ».

L’agressivité de la tumeur dépend essentiellement de sa forme histologique, évaluée à la biopsie (ciblée par une IRM préalable systématiquement) sur le score de Gleason (de 2 à 10, de moins à plus agressif). « Ainsi, jusqu’à 6 compris (en quelque sorte une forme de vieillissement normal de la prostate), le risque d’en mourir est faible, et ce n’est pas la peine de traiter », indique-t-il. Le dépistage systématique exposant à la découverte plus fréquente de tumeurs de scores favorables et à un surtraitement, la Haute Autorité d santé (HAS) ne le recommande pas.
 

Découpler diagnostic et traitement

Il s’agit donc de privilégier la détection précoce, en découplant diagnostic et traitement, c’est-à-dire en proposant un PSA tous les deux ans entre 50 et 75 ans (45 ans en cas de facteurs de risque) et en informant le patient de l’existence de formes qu’il convient de traiter et d’autres non. Pour ces formes qui bénéficient d’une surveillance active (Gleason à 6), environ la moitié des cancers prostatiques, la mortalité à 10 ans est identique à celle des patients opérés, les effets indésirables en moins. Ce traitement alternatif officiel à l’ablation ou l’irradiation est bien vécu par 84,9 % des patients.

Sources : 
Source : Journée nationale de médecine générale (JNMG). D’après la communication du Pr François Desgrandchamps (hôpital Siant Louis, Paris).

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